Vaikuttavuusarviointeja

Stop köyhyys -teemavuosi köyhyyskeskustelun vauhdittajana

Elina Palola, Jouko Karjalainen, Pia Okamo ja Anna Keto-Tokoi

Vuosi 2010 oli Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuo­si, jonka keskeisenä tavoitteena oli nostaa köyhyys kansalaisten ja päättäjien tietoisuu­teen. 2010-luvun köyhyyskeskustelu on osin samaa kudosta kuin 1990-luvun lamasta noussut köyhyysongelma, mutta eurooppalainen teemavuosi toi keskusteluun oman lisänsä. Vaikuttavuuden kannalta tärkeää oli köyhyysteeman pitkäjänteinen esillä olo sekä se, että sanoman välittäjinä oli erilaisia toimijoita useilla eri tasoilla ja tahoilla, niin virallisilla kuin epävirallisillakin areenoilla. Kaikessa teemavuoden toiminnassa ko­rostettiin köyhyyttä kokeneiden ja heidän kanssaan työskentelevien kuulemisen, näke­misen ja tekemisen tärkeyttä.

Teemavuoden alkaessa epäilijöitä riitti. Yhtäältä pohdittiin, sopiiko sanaa köyhyys ylipäänsä käyttää; se kuulosti monen virkamiehen korvissa liian ikävältä ja leimaavalta. Toisaalta epäiltiin koko ajatusta unionin nimeämästä teemavuodesta ja kysyttiin, onko tämäntyyppisillä vuosilla ylipäätään mitään merkitystä. Mukana oli myös aimo annos EU-kriittisyyttä. Vuoden aikana tekemässämme ”avainryhmäkyselyssä”, jossa vastaajina oli muun muassa sosiaali- ja diakoniatyöntekijöitä sekä sosiaalialan ammattikorkeakouluopiskelijoita, yhteensä 970 vastaajasta 554 otti jotakin kantaa kysymykseen teemavuoden mahdollisista hyödyistä ja haitoista. Useimmat näkivät vuoteen liittyvän molempia, ja niukka enemmistö arvioi mahdollisia hyötyjä olevan enemmän kuin haittoja. Köyhyyden ja syrjäytymisen teemojen esillä pitäminen oli selvästi yleisin positiiviseksi nostettu asia, mutta toisaalta melko moni vastaaja piti teemavuotta tässäkin mielessä haitallisena: "Puheita, ei tekoja", "tuntuu pilkanteolta". (Ks. Karjalainen & Palola 2012, tulossa.)

Vuoden alussa köyhyydestä puhuttiinkin arkaillen ja teemavuodelle jopa naureskeltiin, mutta vuoden edetessä huomasimme olevamme keskellä yhä vain vilkkaampana vellovaa köyhyyskeskustelua. Vuoden päättyessä köyhyydestä puhuttiin jo niin paljon, että tavoitteemme vähintään eduskuntavaaleihin 2011 saakka ulottuvasta keskustelusta saavutettiin kirkkaasti. Jopa niin kirkkaasti, että Elinkeinoelämän Keskusliiton puheenjohtaja Ole Johansson ihmetteli toukokuun 2011 lopussa köyhyyden nousemista hallitusneuvottelujen pääasiaksi ja talousvaikuttaja Björn Wahlroos tokaisi, että tuloeroja koskeva keskustelu saisi jo riittää.

Köyhyyden ja syrjäytymisen torjunnan teemavuoden vaikuttavuus on kiinnostava pohdintojen kohde paitsi alkutilanteen epäilysten takia myös siksi, että teemavuosi osui yhteiskuntapoliittisesti hyvin kiinnostavaan ajankohtaan. Suomessa ajoitus oli erityisen otollinen kevään 2011 eduskuntavaalien ansiosta. EU-tasolla oltiin vuonna 2010 lopettelemassa laajaa kymmenvuotista ”Lissabonin strategiaa” ja aloittamassa uutta Eurooppa 2020 -strategiaa aivan toisenlaisessa tilanteessa kuin oli ajateltu. Köyhyys- ja kilpailukykytavoitteiden saavuttamisen sijaan unioni olikin keskellä koko historiansa syvintä talouskriisiä, jonka vaikutukset osuivat kipeimmin huono-osaisiin eurooppalaisiin. Köyhyysvuotta pohjustaneen eurobarometrin mukaan eurooppalaisista 73 prosenttia piti köyhyyttä laajalle levinneenä ongelmana kotimaassaan ja peräti yhdeksän kymmenestä odotti maansa hallitukselta kiireellisiä toimia köyhyyden poistamiseksi.

Köyhyyden ja syrjäytymisen torjunnan teemavuodesta sanottua ”Asioiden esille tuominen ja niistä keskusteleminen ehkä saavat päättäjätkin heräämään illuusioistaan ja huomaamaan, että lainsäädäntö ei toimi käytännön tasolla ja toteutus ontuu pahasti. Toivottavasti keskustelu herättää myös varakkaat ymmärtämään, että eriarvoistuminen luo suuria turvallisuusriskejä. Suomessa kuvitellaan, että köyhät ovat muualla kuin meillä.” Kemiläisvastaaja teemavuoden vaikuttavuudesta kyselyssä tammikuussa 2010.

Miksi ja miten teemavuotta vietettiin?

Lissabonin kymmenvuotisessa strategiassa EU sitoutui ”merkittävästi edistämään köyhyyden poistamista” vuoteen 2010 mennessä. Vaikka strategia suunnattiin sen puolivälissä vuonna 2005 lähinnä kilpailukykystrategiaksi, komissio muistutti jäsenmaita myös poliittisesta sitoumuksesta köyhyyden torjumiseksi ja ehdotti samalla vuoden 2010 nimeämistä Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuodeksi. Tuon päätöksen mukaisesti EU:ssa siis vietettiin köyhyysteemavuotta, jonka laajana tavoitteena oli korostaa yhteistä vastuuta köyhyyden ja syrjäytymisen torjunnassa.

Haasteista ei ollut pulaa, sillä köyhyysriskirajan alapuolella eli teemavuoden alkaessa EU:ssa yli 84 miljoonaa ihmistä ja talouskriisi huononsi työttömyyden lisääntyessä tilannetta entisestään. EU on yksi maailman vauraimmista alueista, mutta sen kansalaisista 17 prosentilla on niin rajalliset voimavarat, etteivät ne riitä edes perustarpeisiin. Suomessa pienituloisiin kotitalouksiin kuului vuoden 2010 tietojen mukaan 706 000 henkilöä eli 13,3 prosenttia väestöstä. Vaikka Suomea voi kansainvälisissä vertailuissa edelleen pitää melko pienten tuloerojen maana, kehityksen suunta on viime vuosina ollut aivan toinen. Tuloerot ovat kasvaneet merkittävästi sekä väestöryhmien että alueiden välillä 1990-luvun puolivälin jälkeen aina vuoden 2008 taantumaan asti. Hyvien vuosien tuottama lisääntynyt varallisuus on jakautunut aikaisempaa epätasaisemmin.

Euroopan komission virallisilla teemavuoden Internet-sivuilla tavoite kuvattiin seuraavasti: ”Vuoden tärkeimpinä tavoitteina on lisätä tietoisuutta teemavuoden aiheista ja uudistaa EU:n ja sen jäsenvaltioiden poliittinen sitoumus köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseen. Teemavuoden 2010 ohjaava periaate on tuoda julki niiden ihmisten huolia, jotka joutuvat kokemaan köyhyyttä ja sosiaalista syrjäytymistä. Samalla pyritään innostamaan kaikkia Euroopan kansalaisia ja muita si dosryhmiä käsittelemään teemavuoden tärkeitä aiheita. Teemavuoden tavoitteena on myös purkaa totuttuja mielikuvia ja yleisiä käsityksiä köyhyydestä. EU:n yhteisvastuu- ja kumppanuusperiaatteiden mukaisesti vuodesta 2010 halutaan tehdä herätyshuuto, joka havahduttaa pureutumaan köyhyyden syihin ja pyrkimään kohti yhteiskuntaa, jossa jokaisella on mahdollisuus toimia täysipainoisesti ja aktiivisesti.”

Kukin EU-maa toteutti teemavuotta omalla kansallisella ohjelmallaan, jossa yhteiset tavoitteet sovitettiin paikallisiin tilanteiseen ja tarpeisiin. Suomessa toteutusta koordinoi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) yhteistyössä kansalaisjärjestöjen kanssa. Mukana hankkeessa olivat Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto (STKL) yhdessä EAPN-Finin kanssa, Terveyden edistämisen keskus (Tekry), Sosiaalipoliittinen yhdistys sekä Kuka kuuntelee köyhää? -verkosto, jota sopimusteknisesti edusti Elämäntapaliitto. Teemavuoden tavoitteena Suomessa oli saada köyhyyden ja syrjäytymisen teemat laajasti esille ja nostaa köyhyyden eri ilmiöt kansalaisten ja päättäjien tietoisuuteen ja tätä kautta kansalaiskeskusteluun. Heti joulukuussa 2009 kansalaisjärjestöille järjestetyllä teemavuoden startilla kaikki kutsuttiin mukaan yhteistyöhön ja ideointiin. Käsittelyn helpottamiseksi teema paloiteltiin seitsemäksi erilaiseksi näkökulmaksi köyhyyteen.

Näkökulmassa ”Täältä tullaan elämä – köyhän lapsuus” köyhyyttä ja syrjäytymistä tarkasteltiin lapsiperheiden näkökulmasta, joka on vahvasti sidoksissa yksinhuoltajuuteen ja matalapalkka-alojen pätkätyöllisyyteen. Nämä ilmiöt koskettavat erityisesti naisia, joten lasten lisäksi myös naisten asema nousi luontevasti esiin tämän teeman alla. ”Välillä köyhä” -näkökulman painopisteenä olivat opiskelijat. ”Köyhänä koko elämä” kuvasi koko elämänsä kansaneläkkeellä elävän vammaisen tilannetta. ”Unohdetut yksineläjät” tarkasteli yksineläviä ihmisiä, useimmiten iäkkäitä naisia tai keski-ikäisiä miehiä. Näkökulma ”Sairas köyhyys” valotti sairauden köyhdyttämää elämää tai köyhyyden vuoksi sairastumista. ”Kyydistä pudotetut ja vauhdista jääneet” -näkökulma tarkoitti pitkäaikaistyöttömyyden ongelmakenttää. ”Kainot köyhät” -näkökulmassa keskityttiin erityisesti kansaneläkkeen varassa elävien naisten ongelmiin. Jäsentely leikkasi ja konkretisoi koko teemavuoden toimintaa, ja oli pohjana kuunneltavalle ”Näe köyhyys” -valokuvanäyttelylle, joka eri muodoissaan kiersi ympäri maata ja oli Internet-sivujen vetonaula.

Teeman jäsentelyn lisäksi vaikuttavan toteuttamisen lähtökohtana oli tehokas työnjako yhteistyökumppaneiden kanssa: Kukin toteutti omia kokonaisuuksiaan suunnitelmallisesti, mutta samalla kuitenkin spontaanisti jatkuvassa yhteistyössä toisten kanssa. Lyhyt suunnitteluaika ja tapahtumien paljous pakottivat nopeaan toimintaan ja impulsiivisuuteen, parhaimmillaan hyvät ideat löytyivät sattumien kautta. Parasta vaikuttavuutta syntyykin monesti silloin, kun uskalletaan toimia uusien ihmisten kanssa uudella tavalla ja heittäytyä avoimesti tuntemattomaan. THL:n roolina oli kokonaiskoordinoinnin ohella asiantuntijatiedon tuottaminen ja välittäminen. Osana tätä tehtävää julkistettiin keväällä 2010 kirja Mikä meitä jakaa? – Sosiaalipolitiikkaa kilpailuvaltiossa, jossa tuotiin esiin erilaisia suomalaisen yhteiskunnan jakoja ja eroja keskustelun pohjaksi.

Jäsentelyn ja työnjaon ohella kolmanneksi vaikuttavuuden edistäjäksi valittiin hajauttaminen ja irtiotto pääkaupunkikeskeisyydestä. Alueelliset ja paikalliset toimijat eri puolilla maata haastettiin mukaan toteutukseen ja liittämään omat toimensa osaksi teemavuotta. Tiedossamme on ainakin 107 tapahtumaa eri puolilla maata: erilaisia tempauksia, seminaareja, kulttuuri- ja keskustelutilaisuuksia ja paljon muuta. Mukana oli yhteiskunnan eri sektoreiden toimijoita, muun muassa sosiaali- ja terveysalan ammattilaisia, poliittisia päättäjiä, tutkijoita, kansalaisjärjestöjä, kansalaisia ja median edustajia. Kaikessa teemavuoden toiminnassa korostettiin köyhyyttä kokeneiden ja heidän kanssaan työskentelevien vapaaehtoisten, järjestöaktiivien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kuulemisen, näkemisen ja tekemisen tärkeyttä.

Työtä jäsenneltiin, jaettiin ja hajautettiin – esimerkkinä avajaispäivä

Vaikuttavan toteuttamisen periaatteet vietiin käytäntöön heti teemavuoden avauksessa, jolle saatiin aikataulun kiireellisyydestä huolimatta komeat puitteet, sillä tasavallan presidentti Tarja Halonen avasi vuoden Kemin Lumilinnassa. Presidentti lupautui myös teemavuoden suojelijaksi ja toi vuoden mittaan kiitettävästi näkyviin sen teemoja. Kemissä 18.2.2010 järjestetyt teemavuoden avajaiset olivat muiden eri puolilla Suomea järjestettyjen alueellisten teemapäivien perusmalli: päivä koostui kolmesta erillisestä mutta jatkumon muodostaneesta tapahtumasta: oppilaitostilaisuudesta, teemallisesta yleisötilaisuudesta, jossa oli mukana myös paikallinen kulttuuriosio, sekä illan kaikille avoimesta Kuka kuuntelee köyhää? -keskustelutilaisuudesta. Kemiläisten positiivinen ja innostunut asenne oli loistava lähtökohta yhteistyölle, ja myös alueelliset ja paikalliset tiedotusvälineet saatiin hyvin mukaan.

Kemi-Tornion ammattikorkeakoulussa 260 opiskelijaa työsti opettajiensa kanssa köyhyyden ja syrjäytymisen teemaa luentojen, keskustelun, näytelmien ja kuvaesitysten keinoin. Työhön osallistuivat myös teemavuoden lähettiläät, vuoden 2009 pakolaisnainen opiskelija Fatbardhe Hetemaj sekä näyttelijä, käsikirjoittaja ja elokuvaohjaaja Kari Väänänen. Opiskelijoiden äänestämä keskustelun tärkein anti vietiin koosteviestinä illan Kuka kuuntelee köyhää? -seminaariin, johon osallistui myös kemiläisiä päättäjiä. Tuossa tilaisuudessa yksi koululta tullut kysymys päättäjille koski kemiläisten nuorten suurta toimeentulotukiasiakkuutta ja sen myötä nuorten asemaa Kemissä yleisemminkin. Kemin kaupunginvaltuuston puheenjohtaja Veikko Kumpumäen mukaan nuorten asioista puhuttiin Kemissä teemavuoden ansiosta tavallista enemmän, ja nyt on tehostetusti yritetty löytää peruskoulun päättäneille nuorille reittejä koulutukseen ja työelämään.

Kaikille avoimet avajaiset järjestettiin Kemin Lumilinnassa, jonne saapui paukkupakkasesta huolimatta yli 800 osallistujaa. Tasavallan presidentti käynnisti teemavuoden vetoamalla ihmisten kykyyn nähdä köyhyyden moninaiset kasvot. Tätä viestiä konkretisoi Näe köyhyys - valokuvanäyttely, jossa köyhyyttä kokeneet suomalaiset naiset ja miehet kertoivat kuvin ja äänin omasta elämästään. Näyttely tavoitti lumilinnassa 39 500 katsojaa ja siirtyi tämän jälkeen kiertueelle moniin tapahtumiin sekä myös www.stopkoyhyys.fi-verkkosivuille. Näyttely oli yksi teemavuoden tapahtumia yhteen sitova punainen lanka; se toi köyhyyden lähelle katsojaansa ja kuuntelijaansa.

Avajaistilaisuudessa presidentti palkitsi Kemin Sarjakuvakeskuksen kanssa Pohjois-Suomen nuorten Rakennetaan yhteiskunta kaikille -sarjakuvakilpailun voittajat. Kilpailussa Pohjois-Suomen lapset ja nuoret haastettiin kertomaan kuvin, kuinka he näkevät ja kokevat teemavuoden sanoman. Tilaisuudessa julkistettiin myös Lupaavat käytännöt -kilpailu, jolla etsittiin hyviä osallisuutta edistäviä käytäntöjä kautta Suomen. Kilpailuun osallistui 54 käytäntöä, joista kaksitoista parasta julkaistiin ja annettiin EU:n vapaaehtoistoiminnan teemavuoden 2011 käyttöön. Lisää valtakunnallista poliittista vaikuttavuutta haettiin julkisella haasteella, kun THL:n pääjohtaja Pekka Puska haastoi poliittiset puolueet ja kansalaisjärjestöt toimiin köyhyyden, syrjäytymisen ja niiden aiheuttamien terveys- ja hyvinvointierojen kaventamiseksi. Tarkoituksena oli herätellä hyvissä ajoin puolueita pohtimaan omia näkemyksiään, jotta asia nousisi konkreettisesti esiin kevään 2011 eduskuntavaaleissa.

Otsikot ja puheet näkyivät ja kuuluivat – faktat puhuivat puolestaan

Arvioiden mukaan (virallisen arvioinnin teki Tekry) Suomessa toteutettu Euroopan köyhyyden ja sosiaalisen syrjäytymisen torjunnan teemavuosi 2010 pääsi tavoitteisiinsa erittäin hyvin. Viestintä oli mittavaa ja monialaista, ja keskustelua ylläpidettiin systemaattisella mediayhteistyöllä. Teemat näkyivät vuoden mittaan myös kansalaisten, asiantuntijoiden ja poliittisten päättäjien kirjoituksissa ja muissa kannanotoissa. Osallisuuden näkökulmasta erityisen tärkeitä olivat ne lukuisat tapahtumat, joissa asianosaiset olivat itse järjestäjinä ja aktiivisina osallistujina. Sellaisia olivat muun muassa Myllypuron kirkossa järjestetty asunnottomien yö, Vankiradio ja Vankien köyhyysmanifesti sekä Helsingin metroasemilla toteutettu toiminnallinen Stop köyhyys! -metrokampanja. Yhtenä teemavuoden kulttuurisena tähtenä oli Ryhmäteatterin Euroopan taivaan alla -näytelmä työvoiman liikkuvuudesta.

Tapahtumien, toimijoiden ja viestinnän runsaudella ja moniulotteisuudella saatiin aikaan toivottu lumipalloefekti, joka vuoden kuluessa tarttui ihmisiin, rohkaisi, liikutti ja ahdistikin heitä. Välillä liikuttiin rohkeasti ihmisten mukavuusrajojen pinnoilla. Samalla kaikille annettiin lupa puhua köyhyydestä. Tiedotusvälineissä näkyi myös ”Teemavuosi päättyi, köyhyys jäi” -tyyppistä kirjoittelua, jossa ihmeteltiin, johtiko puheen paljous todellisiin tekoihin. Teemavuoden onnistumista voidaan kuitenkin perustellusti mitata myös puheen paljoudella, sillä ilman puhetta ei ole myöskään poliittisia tekoja.

Köyhyysteema nousi teemavuonna myös eduskunnan keskusteluissa esiin aiempia vuosia runsaammin. Väitöskirjatutkija Kirsi-Marja Lehtelän tekemässä otannassa vuodelle 2010 osui 83 huono-osaisuuteen liittyvää valtiopäiväasiakirjaa, kun muutamana edeltävänä vuonna niitä oli ollut selvästi vähemmän (noin 50 vuodessa). Vuonna 2010 "köyhyys"-hakusanalla löytyi 38 valtiopäiväasiakirjaa, kun aiempien kolmen vuoden luvut vaihtelivat neljän ja yhdentoista välillä.

THL lähetti yhteensä 55 teemavuoteen liittyvää kutsua, tiedotetta ja verkkouutista. Raportointikauden aikana erilaisia juttuja tavoitettiin seurannasta yhteensä 375. Seurannan haaviin tarttuivat kuitenkin vain ne jutut, joissa mainittiin nimenomaisesti EU:n teemavuosi, joten suuri osa itse teemaa käsitelleistä jutuista jäi seurannasta ulos. Lehtikirjoitukset ja TV-ohjelmat käsittelivät faktoja, tarinoita, ilmiöitä ja tunteita. Esimerkiksi Pohjolan Sanomat kertoi laajalti aloituspäivästä Kemissä, erityisesti Lumilinnan avajaisista, sarjakuvakilpailusta ja Näe köyhyys -valokuvanäyttelystä. Keskisuomalainen puolestaan kirjoitti paikallisen teemapäivän innoittamana pääkirjoituksessaan (17.9.2010) Pohjoismaiden hyvinvointimallin rapistumisesta. Helsingin Sanomien pääkirjoitustoimittajalla oli vuoden mittaan useita avauksia aiheesta; esimerkiksi ”Köyhyys periytyy yhä näkyvämmin” (24.1.2010), ”Köyhyys on iso ongelma Euroopassa” (13.3.2010) ja ”Köyhän arvo on harkinnan varassa” (26.8.2010). Köyhyysvuoden joulukalenteri puolestaan sai erityishuomiota muun muassa YläKainuun lehdessä otsikolla ”Luo köyhän niin kuin rikkahan” (8.12.2010). Joulukalenteri lähetettiin poliittisille päättäjille vuoden lopulla muistutuksena ja tulevan vaalikeskustelun vauhdittamiseksi.

Keskeinen vaikuttamisen väline oli kattava verkkosivusto www.stopkoyhyys.fi sisältöineen ja tapahtumakalentereineen. Vuoden aikana sivustolla vierailtiin noin 16 000 kertaa, keskimäärin käyntejä oli kuukausittain noin 1 400. Eniten kävijöitä oli Helsingistä, mutta erityisesti alueellisten tapahtumien aikana sivustoa luettiin runsaasti myös maakunnissa.

Puheista tekoihin

EU:ssa tehtiin köyhyysteemavuoden aikana päätökset uudesta kymmenvuotisesta Eurooppa 2020 -strategiasta, johon sisältyi ensimmäistä kertaa unionin historiassa määrällinen köyhyystavoite: vähintään 20 miljoonaa ihmistä pyritään saamaan pois köyhyys- ja syrjäytymisriskistä. Suomen eduskunnan suuri valiokunta painotti Eurooppa 2020 -strategiaa koskevassa lausunnossaan köyhyyden vähentämisen olevan juuri niitä kysymyksiä, joihin kansalaiset perustellusti odottavat Eurooppa-neuvostolta selkeitä määrällisiä tavoitteita.

Suomen kansallisessa ohjelmaluonnoksessa todetaan, että kun otetaan huomioon kaikki Eurooppa-neuvostossa sovitut kriteerit (suhteellinen köyhyysriski, aineellinen puute ja huonosti työmarkkinoille kiinnittyneet kotitaloudet), köyhyys ja syrjäytymisriski koskettaa Suomessa kaikkiaan noin 900 000 henkilöä. Eurooppa 2020 -strategian tavoite saavutetaan meillä, jos köyhyys- ja syrjäytymisriskissä elävien määrää voidaan vähentää noin 100 000 henkilöllä ja kotitalouden työmarkkina-asemaa parantaa noin 50 000 henkilön osalta. Tekemistä siis riittää, ja kesällä 2011 aloittaneen Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmassa yhtenä keskeisenä painopistealueena onkin köyhyyden, eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentäminen. Positiivista on, että hallitus sopi jo hallitusneuvotteluissa perusturvan korotuksista.

Jos vuosien 2010–2011 tapahtumia vertaa reilun kymmenen vuoden takaisiin, voi todeta, että vaikka kirkon Nälkä-ryhmän kannanotto joulukuussa 1998 päätyi sellaisenaan Paavo Lipposen toisen hallituksen ohjelmaan ja tuotti erillisen "köyhyyspaketin", ei köyhyys ollut erityinen teema kevään 1999 eduskuntavaaleissa eikä hallitusneuvotteluissa. Ero kevään 2011 vaaleihin ja hallitusneuvotteluihin on selvä. Nälkä-ryhmän kannanottoa tehtiin poliittisesti ja yhteiskunnallisesti laajapohjaisessa ryhmässä, jolloin lopputulos oli jo valmiiksi joka särmältään pyöristetty yhteinen huolenilmaisu. Köyhyysvuoden tavoitteena ei sen sijaan ollut yksi yhteinen kannanotto tai poliittinen ohjelma – siis yksisuuntainen teko – vaan pikemminkin köyhyysongelmien eri särmien esille nosto. Sen avulla lisättiin kierroksia vapaaseen yhteiskunnalliseen keskusteluun, joka vuoden aikana ja sen jälkeen pelkistyi kiteytetysti kahteen huolenaiheeseen: köyhyyden ja tuloerojen kasvuun. Teemavuosi oli edetessään kuin ”monikärkiohjus”; vaikuttavuuden kannalta tärkeää oli köyhyysteeman pitkäjänteinen esillä olo riittävän kauan sekä se, että sanoman välittäjinä oli toimijoita useilla eri tasoilla ja tahoilla, niin virallisilla kuin epävirallisillakin areenoilla. Tähän kuului myös tietty yllätyksellisyys ja arvaamattomuus: kun prosessi saatiin liikkeelle, alkoi tapahtua.

Kirjallisuus

• Hänninen, Sakari & Palola, Elina & Kaivonurmi, Maija (2010 toim.) Mikä meitä jakaa? Sosiaalipolitiikkaa kilpailuvaltiossa. Teema 7. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Karjalainen, Jouko & Palola, Elina (2012, tulossa) Auttajien asenteilla on väliä – Näkökulmia köyhyydestä selviytymiseen.
• Nälkäryhmä (1998): Nälkäryhmän kannanotto ja taustamuistio. Kirkkopalvelut.

Internet

• www.stopkoyhyys.fi
• www.valtioneuvosto.fi/hallitusohjelma

Kansallisen terveyserojen kaventamisohjelman toimeenpanosta

Katri Hannikainen-Ingman ja Tuulia Rotko

Kainuussa terveyserojen kaventamisen toimeenpano vaati tiivistä yhteistyötä tutki­muslaitoksen kanssa, koska valmiita ohjeita, malleja tai esimerkkejä ei ollut. Prosessi­arviointi toimi keinona lisätä terveyserotietämystä ja edesauttoi toimeenpanoa. Arvi­oinnin mukaan terveyserotyötä eteenpäin vieviä keskeisimpiä tekijöitä ovat alueellinen tieto, tietoisuuden nostaminen alueella, työntekijöiden ja poliitikkojen sitoutuminen, seuranta, laaja yhteistyö sekä innovatiivinen työ rakenteiden muuttamiseksi. Kolmen alueen prosessiarviointien vertailun tavoitteena on tuottaa jatkossa yleistettävissä ole­va malli terveyserojen kaventamisen tueksi.

Sosiaalisen aseman mukaan tarkasteltuna terveys ei jakaudu tasaisesti suomalaisessa yhteiskunnassa. Pitkälle koulutetut, hyvässä ammattiasemassa olevat tai hyvin ansaitsevat väestöryhmät elävät keskimäärin pidempään ja sairastavat vähemmän kuin muut. Vähäinen koulutus, heikot työolosuhteet, raskas ja epävarma työ, pitkäaikainen työttömyys, köyhyys, alhainen asumistaso, sosiaalisen tuen puute ja epäterveelliset elintavat kasautuvat vaihtelevina yhdistelminä samoihin väestöryhmiin ja siirtyvät monesti sukupolvien yli.

Tämänhetkinen terveyserojen kaventamiseen tähtäävä työ maassamme kytkeytyy Terveys 2015 -kansanterveysohjelmaan, jonka yhtenä tavoitteena terveiden elinvuosien lisäämisen rinnalla on terveyden eriarvoisuuden väheneminen. Tätä tavoitetta toteuttamaan laadittiin erillinen Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011, johon listattiin 15 toimenpidettä ja näiden toimeenpanosuunnitelma.

Toimintaohjelman toimeenpanoon liittyen päätettiin vuonna 2009 yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijoiden sekä Kainuun maakunnan, PohjoisPohjanmaan ja Turun kanssa toteuttaa alueellisten terveyserojen kaventamiseen tähtäävien toimien prosessiarviointi. Kainuun terveyserojen kaventamistyötä arvioiva raportti Sitkeästi terveyseroja vastaan – Arviointi sosioekonomisten terveyserojen kaventamiseen tähtäävästä työstä Kainuussa 2000-luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä valmistui alkuvuodesta 2011. Kahden muun alueen raportit ovat valmistumassa. Tämän jälkeen laaditaan kolmen alueen toimintaa vertaileva kokoomaraportti, jossa pyritään hahmottelemaan alueelta toiselle sovellettavissa olevaa toimintamallia terveyserotyön edistämiseksi. Tässä artikkelissa tarkastellaan terveyserotavoitteen toimeenpanoa Kainuussa.

Terveyserojen kaventamistyön prosessiarvioinnin tavoite

Prosessiarvioinnissa tavoite on saada selville, mitä kehittämistyön aikana on tapahtunut ja millaisen toiminnan, minkälaisten ratkaisujen tai minkälaisten ennakoimattomien tapahtumien kautta lopputuloksiin on päästy. Katsomalla pelkkiä lopputuloksia ei voida tehdä päätelmiä toiminnan ja tulosten keskinäisistä yhteyksistä ja vaikutusketjuista. Prosessiarvioinnin avulla on mahdollista päästä kehittämistyölle asetettuihin tavoitteisiin eli tuottaa ja hyödyntää tietoa, edistää toimintaa sekä löytää hyviä toimintatapoja.

Suomessa on tehty runsaasti terveyseroja koskevaa tutkimusta. Tilasto- ja tutkimustiedoista saakin varsin hyvän kuvan sosioekonomisten terveyserojen laajuudesta, ilmenemismuodoista ja ajallisesta kehityksestä kansallisella tasolla. Sen sijaan terveys­erojen syntymisen mekanismeja ja terveyserojen kaventamisen keinoja koskeva tietämys on huomattavasti vähäisempää. Tavoitteiden saattaminen käytännön toiminnaksi vaatii kuitenkin tietämystä sekä syistä että keinoista. Tällä prosessiarvioinnilla pyrittiin nimenomaan lisäämään tietämystä niistä keinoista, joilla alueellisella tasolla on terveyserojen kaventamistavoitetta yritetty viedä eteenpäin. Samalla arviointi oli myös keino tukea ja ohjata terveyserotyötä alueella.

Arvioinnin ensimmäiseksi tavoitteeksi asetettiin selvittää, mitä terveyserojen kaventaminen käytännössä tarkoittaa Kainuun kokemuksen perusteella. Pyrkimyksenä oli myös tunnistaa ja tuoda esiin toimintatapoja, jotka parhaiten olivat edistäneet terveyserojen kaventamiseen tähtäävää työtä alueella. Tällöin pyrittiin saamaan näkyviksi ne vaikutusketjut ja keskeiset elementit, jotka olivat johtaneet tiettyyn lopputulokseen. Lopuksi tutkimuksessa arvioitiin terveyserotyön tämänhetkinen tilanne ja tulevaisuuden näkymät alueella.

Työn aineistona käytetty kirjallinen materiaali koostui hankehakemuksista, työsuunnitelmista, kokousmuistioista, esitelmistä, Kainuun maakunnan strategia-asiakirjoista, maakunta-kuntayhtymän sosiaali- ja terveystoimialan asiakirjoista, Terve Kajaani -projektin ja Terve Kunta -verkoston materiaaleista sekä Sosioekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa -raportista. Keskeisessä asemassa työn toteutuksessa olivat kuuden alueen avaintoimijan haastattelut.

2000-luvun terveyserotyön eteneminen Kainuussa

Terveyserojen kaventamisen vaiheet Kainuussa 2000-luvulla

Kaavion avulla hahmotetaan Kainuun terveyserotyötä eräänlaisena vaikutusten ketjuna. On tärkeää tiedostaa, että prosessi on alkanut ennen kuin itse projekti. Tämän vuoksi kaavio alkaa taustasta.

Vuosituhannen vaihteessa tilanne Kainuussa oli huolestuttava. Asukasluvun lasku, ikärakenteen vanheneminen, yritystoiminnan supistuminen ja työpaikkojen väheneminen tulisivat johtamaan kuntatalouden heikkenemiseen. Huolestuminen johti siihen, että Kainuussa päätettiin ryhtyä toimiin. Vuonna 2005 Kainuusta haettiin terveyden edistämisen määrärahaa terveyserojen kaventamiseksi ja saadun rahan turvin käynnistettiin seuraavana vuonna sosioekonomisten terveyserojen kaventamiseen tähtäävä hanke.

Heti projektin alettua päätettiin hankkia alueellista tietoa terveyseroista, koska sen ajateltiin puhuttelevan ihmisiä kansallista terveyserotietoa paremmin. Sosio­ekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa -raportin laadinnan myötä saatu tieto antoi ensiksikin oikeutuksen toiminnalle. Tutkimustiedon avulla voitiin osoittaa asioiden tila ja esittää perustelu, miksi pitäisi toimia. Toisaalta tutkittu tieto on ollut helpompi tehdä tutuksi eri foorumeilla. Tietoisuuden aktiivinen nostaminen alueella aloitettiin jo raportin valmisteluvaiheessa ja raportin valmistuttua vuoden 2008 lopulla sitä levitettiin alueella laajasti. Raportin laadinnan yhteydessä paljastui myös tietoaukkoja, joista suurimmat koskivat neuvola- ja ala-asteikäisiä lapsia sekä ammattiin opiskelevia nuoria. Tämä oli kimmoke kainuulaisten halukkuuteen osallistua Lasten ja nuorten terveysseuranta -hankkeeseen (LATE) samoin kuin Terveyden edistäminen ammatillisissa oppilaitoksissa -hankkeeseen (AMIS).

Tietoa terveyseroista on Kainuussa lisätty myös kehittämällä terveyserot huomioon ottavaa terveysvaikutusten arviointia. Vaikutusten ennakkoarviointiin tähtäävää kehittämistyötä suunniteltiin yhteistyössä ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnin (IVA) kanssa. Kainuussa järjestetyt IVA-koulutukset ovat olleet yksi keino lisätä ymmärrystä terveyseroista. Keväällä 2008 maakunta-kuntayhtymän sosiaali- ja terveyslautakuntatyöskentelyssä otettiin käyttöön IVA-menetelmä, johon liitettiin terveys- ja hyvinvointierojen näkökulma (IVA+). Kainuussa kehitettiin näin Suomen ensimmäinen malli sosioekonomisiin väestöryhmiin kohdistuvien vaikutusten ennakkoarvioimiseksi lautakuntapäätöksissä. Kainuun maakunta-kuntayhtymä osallistuu lisäksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Alueelliseen terveys- ja hyvinvointitutkimukseen (ATH). ATH:n kaltaisen seurantajärjestelmän avulla ajantasaista tietoa voidaan käyttää suunnittelun ja päätösten pohjana.

Terveyserotyön vaikutukset Kainuussa

Terveyserojen kaventamiseen liittyvän työn suhteen on Kainuussa edistytty monilla eri tasoilla. Ensimmäisen hankehakemuksen suunnittelun ja hankkeen alkamisen ajoista työ on muutamassa vuodessa syventynyt ja saanut erilaisia toimintamuotoja. Maakunta-kuntayhtymän ja tutkimuslaitosten välinen yhteistyö on vaikuttanut keskeisesti siihen, että työ alueella on edistynyt. Yhteistyön avulla on saatu lisättyä alueellista tietoa terveyseroista. Maakunta-kuntayhtymä on tehnyt yhteistyötä asian tiimoilta myös monien muiden tahojen, kuten Kainuun kuntien, työnantajien, oppilaitosten, puolustusvoimien, kuntayhtymän koulutoimen, Oulun lääninhallituksen sekä järjestöjen ja yhdistysten kanssa.

Omaa aluetta koskeva terveyserotieto on kuitenkin vasta väline, jonka avulla asiassa voidaan päästä eteenpäin. Kääntäen asia voidaan ilmaista siten, että ilman jatkotoimia alueellisen terveyserotiedon avulla ei olisi saatu aikaan niitä vaikutuksia, joita Kainuussa on saatu, ja asian eteneminen olisi pahimmassa tapauksessa pysähtynyt. Kainuussa työskentelytapana ollut jalkautuminen ympäri maakuntaa ja erityisesti päättäjien terveyserotietoisuuden nostaminen alueella onkin ollut yksi toiminnan kulmakivistä. Aktiivinen kulkeminen eri työryhmissä, kokouksissa ja johtoryhmissä sekä kuntakierrosten ja seminaarien järjestäminen ovat avanneet tietä keskustelulle ja lisänneet ymmärrystä terveyseroista yhteiskunnan rakenteisiin liittyvänä kysymyksenä sen sijaan, että asia typistettäisiin yksittäisten ihmisten elintapoihin liittyväksi kysymykseksi.

Joidenkin avaintoimijoiden pitkäjänteinen sitoutuminen työhön on ennen kaikkea ollut edellytys sille, että merkkejä laajemmastakin asiaan sitoutumisesta on alkanut näkyä. Terveyserojen kaventaminen ei näy tavoitteena pelkästään sosiaali- ja terveystoimialan suunnitelmissa, vaan vuodesta 2007 alkaen tavoite on kirjattu kaikkiin maakunnan strategioihin ja kehittämisohjelmiin. Maakuntaohjelmassa vuosille 2009–2014 esitetään myös tavoite ottaa käyttöön sekä maakunnallinen että peruskuntien hyvinvointikertomukset, joissa puolestaan olisi saatava terveyserojen kaventaminen esille. Tehty työ on siis luonut edellytyksiä ja mahdollistanut terveyserotyön etenemisen vastaisuudessa.

Kehittämistyö pysyvien syrjäytymistä ehkäisevien ja terveyden tasa-arvoa lisäävien rakenteiden aikaansaamiseksi näkyy Kainuussa erityisesti jo perhepalveluissa. Tarvittavia palvelumuotoja ovat muun muassa lapsiperheiden kotipalvelu, varhaisen tuen perhetyö, lastensuojelun avohuollon kehittäminen sekä perustason mielenterveyspalveluiden tarjoaminen nuorille, joka käytännössä tarkoittaa esimerkiksi psykiatristen sairaanhoitajien palkkaamista kouluille kouluterveydenhoitajien ja koulukuraattoreiden tueksi. Vuonna 2008 aloitetun palvelurakenteen uudistamisen myötä selvää positiivista kehitystä on jo tapahtunut. Huostaan otettujen ja avohuoltona sijoitettujen lasten määrän kasvu on hidastunut. Tavoitteena on, että lasten sijoittamisesta kodin ulkopuolelle aiheutuvat kustannukset alkaisivat pienentyä. Säästetyllä rahalla voitaisiin vahvistaa kohdennettuja palveluita, kuten esimerkiksi varhaista tukea. Ennaltaehkäiseviä palveluita olisi myös tarpeen vahvistaa, erityisesti lisäämällä neuvola- ja kouluterveyslääkäreitä sekä koulupsykologeja.

Johtopäätökset

Tietoa terveyseroista on runsaasti, ja terveyden tasa-arvotavoitteen toteutuminen on pitkään ollut suomalaisen terveyspolitiikan tavoitteena. Kansallisen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelman väliarviointi 2011 kuitenkin osoitti, että tavoitteiden muuttaminen toimiksi vaatii ponnisteluja ja toimeenpanon vaikutukset saattavat jäädä vähäisiksi. Toimintaohjelman toimenpiteissä painottuivat selkeästi erotiedon keruu ja seuranta sekä tutkimuksen vahvistaminen. Tarpeen olisi kuitenkin painottaa toimia erojen kasvun hillitsemiseksi. Ongelmana onkin, että tutkimus ei ole vielä onnistunut tuottamaan riittävästi tietoa toimivista keinoista ja niiden vaikuttavuudesta erojen kaventamisessa.

Terveyserojen kaventamisen prosessiarviointi kuitenkin osoitti, että Kainuussa on onnistuttu varsin hyvin muuttamaan tavoitetta toiminnaksi. Tavoitteen toimeenpano vaati tiivistä yhteistyötä Kainuun maakunta -kuntayhtymän ja THL:n tutkijoiden välillä. Terveyserotyötä keskeisesti edistäviä muita tekijöitä arvioinnin mukaan olivat alueellinen tieto, tietoisuuden nostaminen alueella, työntekijöiden ja päättä­jien sitoutuminen asiaan, laaja yhteistyö, seuranta sekä rakenteiden kehittäminen. Sen lisäksi, että prosessiarviointi tuotti tarpeellista tietoa alueellisista keinoista ja toiminta­tavoista, se oli myös keino tukea terveyserotyötä alueella. Kokonaisuudessaan prosessi­arvioinnin hyöty terveyserotyölle saadaan, kun kahden muunkin alueen raportit sekä kolmea aluetta vertaileva kokoomaraportti ja sen tavoitteena oleva yleinen toimintamalli valmistuvat. Yleisen toimintamallin on tarkoitus palvella ympäri maata terveyserokysymyksen parissa työskenteleviä ihmisiä, sillä yhtä tiivistä yhteistyötä ja tukea kuin Kainuulle, Pohjois-Pohjanmaalle ja Turulle on tarjottu, ei ole mahdollista toteuttaa joka paikassa.

Kirjallisuus

• Hannikainen-Ingman, Katri (2011) Sitkeästi terveyseroja vastaan. Arviointi sosio­ekonomisten terveyserojen kaventamiseen tähtäävästä työstä Kainuussa 2000-luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä. www.kainuu.fi.
• Kaikkonen, Risto & Kostiainen, Elisa & Linnanmäki, Eila & Martelin, Tuija & Prättälä, Ritva & Koskinen, Seppo (2008) Sosio­ekonomiset terveyserot ja niiden kaventaminen Kainuussa. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 27/2008. Helsinki.
• Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008–2011 (2008). Julkaisuja 2008:16. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
• Palosuo, Hannele & Koskinen, Seppo & Lahelma, Eero & Prättälä, Ritva & Martelin, Tuija & Ostamo, Aini & Keskimäki, Ilmo & Sihto, Marita & Talala, Kirsi & Hyvönen, Elisa & Linnanmäki, Eila (2007) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosio­ekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Julkaisuja 2007:23. Helsinki: Sosiaali ja terveysministeriö.
• Rotko, Tuulia & Aho, Timo & Mustonen, Niina & Linnanmäki, Eila (2011) Kapeneeko kuilu? Tilannekatsaus terveyserojen kaventamiseen Suomessa 2007–2010. Raportti 8/2011. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Seppänen-Järvelä, Riitta (2004) Prosessiarviointi kehittämisprojektissa. Opas käytäntöihin. Arviointiraportteja 4/2004. Helsinki: Stakes.

Vaikuttavuusnäyttö ja paikallinen alkoholihaittojen ehkäisy

Katariina Warpenius ja Marja Holmila

Paikallinen alkoholipolitiikka (Pakka) -hankkeessa arvioitiin alkoholihaittojen paikallisen ennaltaehkäisyn vaikutuksia alkoholin kulutukseen ja haittoihin. Arviointi toteu­tettiin kontrolloidussa ennen ja jälkeen -intervention asetelmassa vuosina 2004–2008. Hankkeessa kehitettiin toimintamalli, jossa alkoholijuomien saatavuutta sääntelevät toimenpiteet liitettiin osaksi paikallista ehkäisevää päihdetyötä. Vaikuttavuusarviointi­ asetelma selkeytti toiminnan tavoitteita ja antoi palautetta paikallisen kehittämis­työn tueksi. Pakka-malli on levinnyt käytäntönä eri puolille Suomea Alkoholiohjelman ja THL:n koordinoimana.

Tässä artikkelissa luodaan katsaus vuosina 2004–2008 käynnissä olleen Paikallinen alkoholipolitiikka (Pakka) -hankkeen tutkimusasetelmaan ja tuloksiin (Holmila ym. 2009). Tarkoituksena on osoittaa, miten paikallisten toimen­ piteiden vaikuttavuutta mittaava arviointiasetelma ja tutkimustulokset voivat osaltaan tukea yhteiskuntapoliittisten toimintamallien juurruttamista ja siirrettävyyttä myös rajallisen tutkimusprojektin jälkeen.

Vaikuttaako paikallisehkäisy alkoholihaittoihin?

Alkoholin saatavuus, kulutus ja sen mukana alkoholihaitat ovat Suomessa olleet jo pitkään kasvussa. Erityisen huolen kohteina ovat nuoret ja nuoret aikuiset, joiden juomatavat ja elämäntyyli ovat vasta muotoutumassa. Kulutustason nousu luo myös kasvavia paineita sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavaa kuntasektoria kohtaan.

Paikallinen alkoholipolitiikka -hankkeen tavoitteena oli vähentää alkoholihaittoja paikallisen tason toimenpiteillä ja antaa näyttöön perustuva esimerkki tehokkaalle paikalliselle ehkäisytyölle. Projekti painottui alkoholijuomien saatavuuden kontrolliin, ja sen keskeinen kohderyhmä olivat alaikäiset nuoret ja nuoret aikuiset (15–29-vuotiaat). Hankkeen vaikuttavuustutkimuskysymys oli: onko paikallinen ehkäisytyö vaikuttavaa, eli vaikuttavatko tutkitut interventiot? Prosessiarvioinnissa tarkasteltiin, millaiset ehkäisevät käytännöt ovat toimivia ja toteutettavissa hyväksyttävällä ja kestävällä tavalla.

Pakka-toimintamalli

Alkoholihaittojen ehkäisy on Suomessa ollut keskeisesti valtion keskushallinnon vastuualuetta. Alkoholioloja säädeltiin vuosikymmenet pitkälti valtioneuvoston toimesta yhteistyössä Alkon kanssa, jolle oli annettu alkoholimyynnin monopoli. Keskeisiä välineitä ovat olleet vero- ja hintapolitiikka sekä alkoholin myynnin ja anniskelun rajoitukset, jotka alkoholitutkimuksen perusteella tiedetään tehokkaiksi alkoholipoliittisiksi keinoiksi (Babor ym. 2010). Valtion vahva rooli alkoholihaittojen torjunnassa on kuitenkin johtanut siihen, että alkoholijuomien saatavuutta sääntelevät toimenpiteet kuntatasolla ovat jääneet melko vieraaksi työalueeksi. Niinpä Suomessa on suuri paine kehittää tehokkaita paikallisen alkoholiehkäisyn malleja. Vastuuta alkoholihaittojen ehkäisystä on 1990-luvun alkupuolelta lähtien siirretty paikallishallinnolle samalla kun kuntien itsehallintoa lisättiin. Samanaikaisesti kuntien resurssit ehkäisytyöhön ovat kuitenkin vähentyneet.

Pakka-hanke vastasi osaltaan tähän yhteiskuntapoliittiseen tarpeeseen. Pakka-toimintamallia lähdettiin kehittämään neljällä työalueella: 1) Paikallisen alkoholipolitiikan pysyvien rakenteitten luominen 2) Vastuullisen myynnin ja anniskelun kehittäminen viranomaisvalvontaa ja elinkeinon omavalvontaa tehostamalla 3) Nuoret ja perheet toimijoina ja 4) Yhteisömobilisaatio ja media. Pakan toimintamallissa julkinen säätely, vastuulliset markkinat, ehkäisevän päihdetyön toimijat sekä media ja kansalaiset yhdistivät voimansa paikallisella tasolla alkoholihaittojen minimoimiseksi. Mallin keskiössä oli vähittäiskaupan vastuullisen myynnin ja ravintoloiden vastuullisen anniskelun edistäminen.

Pakan toimintamalli perustui yhteistyöhön paikallisten viranomaisten ja alkoholiyrittäjien välillä. Hankkeen aktiivisia toimijoita olivat myös nuoret ja heidän vanhempansa, median edustajat, vapaaehtoistoimijat sekä välillisesti myös kaikki seudun asukkaat. Lähtökohtana oli yhteisötasoinen ennaltaehkäisy, jossa yksilöiden elinympäristöön vaikuttavat toimenpiteet vähentävät koko kohdeväestön haittariskiä. Perusajatus oli, että samaan suuntaan vaikuttavien yksittäisten toimien tehokkuutta voidaan lisätä toteuttamalla ne yhtäaikaisesti siten, että mielipidevaikuttaminen ja koulutus tukevat alkoholijuomien saatavuutta säänteleviä kontrollipoliittisia toimia. (Holder 1998; Treno & Holder 2004.)

Toimintamallin suunnittelivat ja toteuttivat Hämeenlinnan ja Jyväskylän alueelliset viranomaiset ja toimijat, kansallisen Alkoholiohjelman vetäjät sekä Stakesin ehkäisevän päihdetyön asiantuntijat ja tutkijat. Toteutuksessa hyödynnettiin aiempaa tutkimustietoa ja toimintakokemuksia, mutta kyseessä oli myös uutta luova, etsivä ja kokeileva prosessi. Hankkeen kohdepaikkakuntia ei valittu satunnaisesti, koska hankkeessa testattiin, miten toisiinsa systemaattisesti yhdistetyt interventiot vaikuttavat ihanteellisissa olosuhteissa. Paikkakuntien valintaa harkittiin tarkkaan ottamalla huomioon paikalliset toimintavalmiudet ja väestöpohjan riittävyys. Tavoitteena oli löytää kaksi sellaista seutua, joissa hankkeen onnistumisedellytykset olisivat mahdollisimman hyvät.

Vaikuttavuus- ja prosessiarviointi

Vaikuttavuustutkimuksen tavoitteena oli arvioida, onko paikallisesti toteutetuilla alkoholin saatavuutta rajoittavilla ehkäisevillä toimenpiteillä todistettavia vaikutuksia alaikäisten ja nuorten alkoholinkäyttöön ja alkoholihaittoihin, kuten väkivaltaan ja tapaturmiin. Paikallisen toiminnan prosessia ja vaikuttavuutta seurattiin kvasikokeellisessa ennen ja jälkeen -intervention tutkimusasetelmassa. Kahden toimintapaikkakunnan kehitystä verrattiin kehitykseen kahdella vastaavan kokoisella vertailupaikkakunnalla. Koeasetelma ei perustunut satunnaistettuun kokeeseen, eikä koetilannetta pystytty täydellisesti kontrolloimaan.

Tutkimuksella mitattiin alkoholin saatavuutta sääntelevien paikallisten toimenpiteiden vaikutuksia alkoholin kulutukseen ja alkoholihaittoja kuvaaviin haitta- ja riski-indikaattoreihin, kuten ensiapuasemakäynteihin, pahoinpitelytilastoihin ja kyselyissä esiin tulleisiin koettuihin haittoihin .

Hypoteesina oli, että alkoholin käyttötapoihin ja saatavuuteen liittyviä säännöksiä ja valvontaa korostava toimintamalli vähentää koealueilla humalajuomista, alkoholista koituvia haittoja ja alaikäisten alkoholin käyttöä. Tuloksellisuutta kuvaavista indikaattoreista tehtiin mittaukset sekä interventioalueilla että vertailualueilla ensin ennen toimintaa ja toisen kerran samalla menetelmällä toiminnan jälkeen. Vaikuttavuutta mitattiin sekä erillisiä toimintaosioita tarkastelevilla välillisillä tulosmittareilla että projektin kokonaisvaikuttavuutta kuvaavilla lopullisilla tuloksellisuusmittareilla. Tulosmuuttujien aineistoina käytettiin alkoholijuomien vähittäismyyntiin ja anniskeluun kohdistuvia ostokokeita, paikallista väestökyselyä ja rekisteriaineistoja alkoholiehtoisista haitoista. Prosessia seurattiin viranomaisrekistereistä ja hankekoordinaattoreiden dokumenteista. Lisäksi tehtiin paikallisia nuorten ja avaintoimijoiden ryhmähaastatteluja.

Prosessiarvioinnissa toiminnan määrää ja muotoja kuvattiin seuraavilla mittareilla:

• yhteistyöverkostot, niiden luomisen prosessi ja laajuus
• yrittäjille tarjotun vastuullisen myynnin ja tarjoilun koulutukseen osallistujien määrät

vanhemmille järjestettyjen tapahtumien osallistujien määrät

• alkoholitarkastajien valvontakäyntien määrät
• nuorten ja nuorten aikuisten aktivointi erilaisina tapahtumina ja oppilastöinä
• paikallisten toimintarakenteiden kehitys
• toiminnan laajeneminen maan muihin osiin.

Toiminnan tuloksellisuutta ja vaikutuksia tarkasteltiin seuraavien mittarien avulla:

• ikärajakontrollin tehostuminen alueiden kaupoissa ja nuorten käsitykset siitä
• alkoholin sosiaalinen saatavuus (alkoholin välittäminen, vanhempien asenteet)
• humalaisille tarjoilun vähentäminen ravintoloissa ja baareissa
• nuorten aikuisten riskikäsitykset ja mielipiteet humalasta
• paikallisten avaintoimijoiden käsitykset ehkäisevän työn mahdollisuuksista
• paikallislehtien alkoholikirjoittelu
• alaikäisten raittius
• nuorten aikuisten humalakulutuksen muutokset
• kokemukset humalan aiheuttamasta hallinnan menetyksestä ja juomisen yhteydessä sattuneet haitalliset tai ikävät tapahtumat
• poliisin tietoon tulleet väkivaltatapaukset kaupungin alueella ja ravintoloissa
• päivystyspoliklinikan yöaikaiset asioinnit.

Pakka-hankkeen tuloksia

Alaikäisten alkoholin saatavuus eri mittareilla tarkastellen väheni sekä tutkimus- että vertailuseuduilla selvästi ja tähän kohdistuva valvonta tehostui. Saatavuuden väheneminen koski niin varsinaista alkoholikauppaa kuin myös alkoholin epävirallista (laitonta) välittämistä alaikäisille ystävien ja perheen toimesta. Myös asukkaiden mielipiteet ja asenteet alaikäisten juomisen suotavuudesta kiristyivät. Pakka-projektin aikana interventioalueiden ja kontrollialueiden väestön mielipiteet muuttuivat alaikäisten juomisen suhteen rajoittavammiksi. Tulokset osoittivat myös, että Pakkaprojektin aikana alaikäisten raittius lisääntyi. Tämä ei johdu Pakan toiminnasta, vaan on yleisempi koko maata koskeva trendi, jota Pakan käynnistämä keskustelu todennäköisesti kuitenkin tuki ja vahvisti. Näin Pakka-interventioiden rooli tässä muutoksessa oli mahdollisesti välillinen. (Holmila ym. 2010.)

Pakka-hankkeen seurantajakson kesto, noin kolme vuotta, on lyhyt alkoholin käytön muutosten näkökulmasta. Oletus olikin, että alkoholin käyttöä ja alkoholihaittoja kuvaavissa mittareissa ei tapahtuisi mitään kovin radikaaleja muutoksia. Tutkimus sovelsi ns. triangulaation menetelmää, jossa useiden eri mittareiden avulla pyrittiin saamaan esille muutostrendejä. Yksittäisillä muuttujilla mitattuna muutokset paikallisen väestön juomatavoissa ja haitoissa jäivät liian heikoiksi ja tilastollisesti ei- merkitseviksi. Ravintoloiden toimintatavoissa saatiin mitattuja muutoksia: humalaisille anniskelussa tapahtui vähenemistä interventioalueella, ei sen kontrollipaikkakunnalla (Warpenius ym. 2010).

Laaja-alaisten interventioiden vaikutukset nuorten ja nuorten aikuisten alkoholihaittoihin ovat siis melko viitteellisiä, joskin jotkin tulokset ovat lupaavia (Holmila & Warpenius 2012). Kvasikokeelliseen asetelmaan liittyy useita hyvin tunnettuja heikkouksia. Tärkeimmät näistä liittyvät vaikeuksiin hallita todellisuutta: niin interventio- kuin kontrollipaikkakunnillakin saattaa tapahtua asioita, jotka sotkevat kausaalisen päättelyn mahdollisuuksia. Paikallisten alkoholiehkäisyohjelmien arvioinnissa tunnettu pulma on ns. spill-over effect, jossa arvioitu toiminta leviää myös kontrollialueelle (Wallin 2004). Pakka-hankkeessa hyväksi koettu interventio otettiin käyttöön koepaikkakuntaa laajemmin jo vaikuttavuustutkimuksen aikana.

Vaikuttavuustutkimusasetelmalla oli keskeinen merkitys Pakka-mallin kiteytymisessä ja toiminnan tavoitteiden näkyväksi tekemisessä. Mitattavia tuloksia käytettiin toiminnan moottorina, epäkohtien osoittajana ja konkreettisten tavoitteiden yhteisen löytämisen keinona. Tutkijoiden tiivis yhteistyö toiminnan toteuttajien kanssa mahdollisti prosessia kuvaavien laadullisten aineistojen monipuolisen keräämisen ja edisti tutkijoiden ymmärrystä toiminnan luonteesta ja ehdoista sekä paikallisista erityispiirteistä.

Kun otetaan huomioon seurantajakson lyhyys ja alkoholin kulutuksen kasvua suosiva toimintaympäristö, on saatuja tutkimustuloksia pidettävä varsin hyvänä näyttönä Pakka-tyyppisen työotteen toimivuudesta paikallisella tasolla. Arvioinnin tulokset osoittivat, että paikallinen alkoholihaittojen ehkäisytyö voi tuloksellisesti kohdentua alkoholijuomien saatavuuden sääntelytoimenpiteisiin, mikäli interventioita toteutetaan systemaattisesti ja toimenpiteet kohdistetaan ja rajataan hyvin.

Pakka-mallin leviäminen

Pakka-hankkeen merkittävin tuotos oli paikallinen alkoholihaittojen ehkäisyn toimintamalli, jossa alkoholijuomien saatavuuden sääntelyn toimenpiteet yhdistettiin kuntien ehkäisevän päihdetyön piiriin. Koko hankkeen ajan tehtiin taustatyötä toimintamallin juurruttamiseksi kokeiluseutujen pysyviksi käytännöiksi ja rakenteiksi. Hankkeessa valtakunnan tason tutkimus- ja kehittämistyö nivoutui kiinteästi paikallisen tason kehittämistyöhön.

Pakka-hanke edisti olennaisesti alkoholilain haittoja minimoivien, vastuul­ista alkoholin myyntiä edistävien määräysten toimeenpanoa interventioalueilla, mutta vastaavaa kehitystä havaittiin myös kontrollialueilla. Se aktivoi vähittäiskaupan ja anniskelun alalla toimivia yrittäjiä ja heidän etujärjestöään paneutumaan entistä vakavammin omavalvontaan.

Paikalliset toimijat olivat projektin kuluessa ensisijaisia tiedon saajia, ja arviointitutkimuksen tulokset välitettiin palautteena toimijoille jo projektin aikana työkokouksissa ja seminaareissa. Tutkimustulosten jouhevaa välittymistä siivittivät hankkeen omat verkkosivut, joiden sisältö on nyttemmin siirretty THL:n Neuvoaantavat-sivustolle. Hankkeen tutkimustuloksista ja siinä tehtävästä kehittämistyöstä kerrottiin vuosittain erilaisissa päihdetyön tapaamisissa, kuten Päihdepäivillä ja TerveSos-tapaamisessa ja Alkoholiohjelman kokouksissa. Tutkimustulokset julkaistiin tieteellisinä julkaisuina ja tutkimus- ja kehittämishankkeen tulokset koottiin loppuraporttiin.

Onnistunut käytännön esimerkki kiinnosti myös muiden alueiden kuin Pakka-interventiopaikkakuntien toimijoita jo projektin toteutuksen aikana. Nämä interventioiden valumisprosessit olivat arviointitutkimuksen kannalta haaste: nehän heikensivät koeasetelman toimivuutta. Kvasikokeellisen asetelman tuoma vaikuttavuusnäyttö jäi näin ollen kontrolloidussa tutkimusasetelmassa vähäiseksi. Sitä vastoin vaikuttavuustutkimus kirkasti toimintatavan toteutettavuuden paikallisissa olosuhteissa – ja näin loi kuvan toimivasta ehkäisevän päihdetyön käytännöstä. Pakka-toimintamallista on muodostunut konsepti, joka leviää ehkäisevän työn toimijoiden keskuudessa. Toimintamallin välittymiskanavana on muun muassa THL:n ehkäisevän päihdetyön tiimin koordinoima alan ammattilaisten Pakka-verkosto. Alkoholiohjelma jatkaa osaltaan myös Pakka-mallin implementointia.

Pakka-toimintamalli Tavoitteena on alkoholihaittojen vähentäminen paikallisella tasolla. Mallissa alkoholijuomien saatavuuden virallinen valvonta, vastuullinen elinkeinotoiminta ja epävirallinen sosiaalinen sääntely yhdistetään koordinoiduksi kokonaisuudeksi. Mallissa korostuu laaja yhteistyö, jonka toimijoita ovat kansalaiset, paikalliset poliittiset päättäjät, media, alkoholimarkkinat sekä paikalliset viranomaiset. Mallissa painotetaan erityisesti tarjonnan ehkäisyä ja alkoholijuomien saatavuuden sääntelyä. Pakka-mallissa kiinnitetään huomiota myös kysynnän ehkäisyyn ja valistukseen.

Kirjallisuus

• Babor, Thomas ym. (2010) Alcohol: No Ordinary Commodity. Research and Public Policy. Oxford Medical Publications. Oxford: Oxford University Press.
• Holder, Harold (1998) Alcohol and the Community: A Systems Approach to Prevention. Cambridge: Cambridge University Press.
• Holmila, Marja & Karlsson, Thomas & Warpe­nius, Katariina (2010) Controlling teenagers’ drinking: Effects of a community-based prevention project. Journal of Substance Use, June 2010; 15 (3): 201–214.
• Holmila, Marja & Warpenius, Katariina (2012) Community-based prevention of alcohol-related injuries: Possibilities and experiences. International Journal of Alcohol and Drug Research, 1(1). [1].
• Holmila, Marja & Warpenius, Katariina & Warsell, Leena & Kesänen, Minna & Tamminen, Irmeli (2009) Paikallinen alkoholipolitiikka Pakka-hankkeen loppuraportti. Raportti 5/2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Treno, Adrew & Holder, Harold (2004) Prevention at the Local Level. In Heather, N. and Stockwell, T. (eds.) The Essential Handbook of Treatment and Prevention of Alcohol Problems. The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd.
• Wallin, Eva (2004) Responsible Beverage Service. Effects of a Community Action Project. Stockholm: Karolinska Institutet.
• Warpenius, Katariina & Holmila, Marja & Mustonen, Heli (2010) Effects of a community intervention on alcohol service to intoxicated patrons. Addiction 105, 1032-1040.

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma kehityksen linjaajana

Airi Partanen ja Juha Moring

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2009 julkaisema kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma linjaa mielenterveys- ja päihdetyön yhteistä kehittämistä Suo­messa vuoteen 2015. Suunnitelma sai aluksi ristiriitaisen vastaanoton, mutta sen mukainen kehittämistyö on lähtenyt etenemään palvelujaan uudelleen järjestävissä kunnissa. Myös sairaanhoitopiirit ovat ottaneet suunnitelman mielenterveys- ja päih­depalveluidensa uudistusten lähtökohdaksi. Toimeenpanoa on edistänyt sosiaali- ja terveysministeriön resurssiohjaus mielenterveys- ja päihdetyötä käytännössä kehittäville Kaste-hankkeille sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aktiivinen rooli.

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) julkaisi mielenterveys- ja päihdesuunnitelman (Mieli-suunnitelma) vuonna 2009. Suunnitelman valmistelun taustalla oli jo vuonna 2004 kaikkiaan 106 kansanedustajan allekirjoittama toimenpidealoite kansallisen mielenterveysohjelman laatimisesta (TPA 36/2004 vp /vihreät Kirsi Ojansuu). Aloitteessa korostettiin tarvetta tarkastella mielenterveyspalveluja laaja-alaisesti mielenterveyden hoidon, laadun ja saatavuuden kehittämiseksi yksittäisten mielenterveystyön ongelmakohtien ratkaisujen sijaan.

Vuosina 2004–2007 toteutetuissa erillisissä sosiaalialan ja terveydenhuollon kehittämishankkeissa tai sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaohjelmassa oli vain vähän viittauksia mielenterveys- ja päihdetyön yhtymäkohtiin. Samoihin aikoihin käynnistettiin STM:n tuella kuitenkin kolme alueellisesti laajaa, valtionavustusrahoitteista kehittämishanketta. Tavoitteena oli saada käyntiin aiempien pienten ja erillisten hankkeiden sijaan laajempia, mielenterveys- ja päihdetyötä yhdessä kehittäviä hankkeita. STM sisällytti yhdistetyn ”mielenterveys- ja päihdehuollon toimintasuunnitelman” valmistelun sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiaan (2006–2015). Toimintasuunnitelman valmistelussa haluttiin painotettavan meneillään olevien kehittämishankkeiden kokemusten hyödyntämistä. (Kuussaari & Partanen 2010.)

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman valmistelu 2007–2008

STM nimitti monialaisen asiantuntijaryhmän vuosiksi 2007–2008 valmistelemaan suunnitelmaa. Ensisijaiseksi tavoitteeksi asetettiin toimintamallien tuottaminen mielenterveys- ja päihdepalveluiden ja niihin liittyvän päivystyksen järjestämiseksi alueellisena kokonaisuutena. Tavoitteeseen sisältyi sekä ehkäisevän työn että hoidon, palvelujen ja kuntoutuksen saatavuuden parantaminen ja eri ikäryhmien tarpeiden huomioiminen sekä eri palveluntuottajien välisen yhteistyön toimivuus. Lisäksi STM edellytti, että valmistelussa huomioidaan asiakasnäkökulma, meneillään oleva kunta- ja palvelurakenneuudistus, vuonna 2002 julkaistut mielenterveys- ja päihdepalveluiden laatusuositukset sekä ajankohtaiset kansainväliset (EU, YK, WHO) linjaukset. Työryhmän tuli laatia myös ehdotukset hyvien käytäntöjen yleistämisestä ja ohjauskeinojen kehittämisestä. Työryhmässä oli mukana STM:n ja kolmen alueellisen kehittämishankkeen edustajien lisäksi valtakunnallisten tutkimus- ja kehittämislaitosten ja sairaanhoitopiirien asiantuntijoita sekä alan järjestötoimijoita, joista osa oli myös palveluntuottajia. Lisäksi järjestettiin kuulemistilaisuuksia sekä suunnitelman lähtökohdista että ehdotusluonnoksista.

Vuonna 2009 valmistunut Mieli-suunnitelma linjaa mielenterveys- ja päihdetyön yhteistä kehittämistä vuoteen 2015. Se sisältää 18 ehdotusta, jotka jakaantuvat neljään painopistealueeseen: 1) asiakkaan aseman vahvistaminen, 2) edistävän ja ehkäisevän työn painottaminen, 3) mielenterveys- ja päihdepalveluiden integroiminen toiminnalliseksi kokonaisuudeksi ja eri ikäryhmien tarpeiden huomioiminen, sekä 4) ohjauskeinojen kehittäminen. Suunnitelma painottaa erityisesti matalakynnyksisten, avomuotoisten perustason palveluiden kehittämistä. (Taulukko alla) Suunnitelmaan on kirjattu ehdotuskohtaisesti vastuu- ja toteuttajatahot sekä seuranta. Vastuu on ulotettu myös STM:n hallinnonalan ulkopuolelle ja toteuttajatahoina on mainittu julkisen sektorin lisäksi kolmannen sektorin toimijoita, rahoittajatahoja, elinkeinotoimintaa ja työelämän järjestötoimijoita.

Suunnitelma otettiin kokonaisuutena vastaan melko myönteisesti, mutta joihinkin sen ehdotuksiin kohdistui avointa kritiikkiä (ks. Partanen ym. 2010). Käynnistyneessä keskustelussa asiakkaan aseman vahvistamisessa pidettiin tärkeänä erityisesti yhdenvertaista kohtelua ja matalakynnyksistä hoitoon pääsyä. Samalla esitettiin huolia siitä, johtaako yhden matalakynnyksisen, peruspalveluissa olevan oven avaaminen samalla päihdeongelmaisten hoitoon pääsyn vaikeutumiseen, jos suora pääsy päihdehuollon erityispalveluihin kuuluviin, perinteisesti matalakynnyksisiin A-klinikoihin sulkeutuu. Ehkäisevässä työssä erityisesti sukupolvelta toiselle siirtyvien alkoholiongelmien ehkäisyä, alkoholiverotuksen korottamista ja kuntien strategista työtä pidettiin tärkeänä. Toisaalta alueellista ehkäisevän työn koordinointia ei pidetty yhtä tärkeänä, vaikka sitä kehitettiin samanaikaisesti valtion Alkoholiohjelman puitteissa. Palvelujärjestelmän näkökulmasta erityisesti perus- ja avopalveluiden kehittämistä pidettiin tärkeänä, mutta kritiikkiä kohdistui erikoistason avopalveluiden yhdistämiseen ja psykiatristen sairaaloiden siirtämiseen yleissairaaloiden yhteyteen. Kriittiset puheenvuorot vahvistuivat vuoden 2009 aikana, kun selvisi, ettei suunnitelman toimeenpanon tueksi esitettyä erillismäärärahaa tule. Joissakin kunnissa ilmeni myös ajatuksia käyttää Mieli-suunnitelman ehdotuksia kehittämissuositusten sijaan toimintojen karsimiseen.

Ammattilehdissä kritisoitiin, ettei suunnitelman pohjaksi ollut tehty kattavaa mielenterveys- ja päihdepalvelujärjestelmän analyysia eikä esitetty systemaattisia perusteluja ehdotusten taustalle. Useammassakin järjestölehdessä mielenterveys- ja päihdetyön lähentyminen nähtiin periaatteessa myönteisenä, mutta kritisoitiin sitä, ettei asiakasjärjestöjen edustusta ollut mukana varsinaisessa työryhmässä. Päihdeongelmien hoidon kehittymisen nähtiin johtavan medikalisoitumisen lisääntymiseen ja psykososiaalisen työn kaventumiseen. Järjestöissä myös epäiltiin, pystytäänkö palvelujärjestelmää todella kehittämään asiakkaiden tarpeita paremmin huomioivaksi.

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman ehdotukset (tiivistetty)

Asiakkaan asema vahvemmaksi	Painotus ongelmien ehkäisyyn	Palvelut toimivaksi kokonaisuudeksi	Ohjauskeinot tehokkaamiksi
1. Yhdenvertaisuus palveluihin pääsyssä 2. Palveluihin pääsy matalakynnyksisesti yhden oven periaatteella 3. Kokemusasiantuntijat ja vertaistoimijat mukaan palveluiden suunnitteluun, toteutuseen ja arviointiin 4. Tahdosta riippumattoman hoidon kehittäminen 5. Hoidon ja kuntoutuksen aikaisten toimeentulomuotojen kehittäminen	6. Mielenterveys- ja päihdeongelmien ehkäiseminen keskittyen kolmeen osa-alueeseen: alkoholiverotuksen korottaminen hyvinvointia tukevien yhteisöjen vahvistaminen ylisukupolvisten ongelmien tunnistaminen ja ehkäiseminen 7. Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön strategian sisällyttäminen osaksi kuntastrategiaa	8. Julkisten, kolmannen sektorin ja yksityisten palveluiden koordinointi toimivaksi kokonaisuudeksi 9. Perus- ja avopalvelujen tehostaminen, evomuotoisten erityistason palveluiden yhdistäminen, psykiatrisen sairaanhoidon siirtäminen yleissairaaloiden yhteyteen 10. Lasten ja nuorten palveluiden toteuttaminen lasten ja nuorten omassa kasvuympäristössä erityispalveluiden tuella 11. Työterveyshuollon osaamisen ja vastuunkannon vahvistaminen mielenterveys- ja päihdeongelmien tunnistamisessa ja hoidossa 12. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten kuntoutusedellytysten parantaminen 13. Ikääntyneiden mielenterveys- ja päihdepalvelujen saatavuuden parantaminen	14. Mielenterveys- ja päihdetyön minimisisältöjen säilyttäminen sosiaali- ja terveydenhuollon peruskoulutukseen 15. THL:n vastuu mielenterveys- ja päihdetyön suositusten kokoamisesta ja ylläpitämisestä sekä hyvien käytäntöjen leviämisestä 16. Mielenterveys- ja päihdeasian huomioiminen kaikilla hallinnonaloilla ja mielenterveys- ja päihdetyön valtakunnallisen koordinaation yhdistäminen 17. Mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisen valtionosuuksien lisääminen ja kohdentaminen perustason mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi 18. Mielenterveyslain, päihdehuoltolain ja raittiustyölain päivittäminen sekä mielenterveys- ja päihdehuoltolain yhdistämisen selvittäminen

Suunnitelmasta toimeenpanoon

Suunnitelman toimeenpano käynnistettiin STM:n, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä laajojen mielenterveys- ja päihdetyön Kaste-hankkeiden toimesta vuoden 2009 aikana. Samanaikaisesti järjestöt lähtivät aktiivisesti kehittämään mielenterveys- ja päihdetyötä omista lähtökohdistaan.

STM:n ohjaus ja tuki toimeenpanolle

STM tukee Mieli-suunnitelman toimeenpanoa lainsäädännöllä, rahoittamalla mielenterveys- ja päihdetyön kehittämishankkeita (Kaste-hankkeet) sekä suunnitelmaa toimeenpanevan ohjausryhmän työskentelyllä. Suunnitelman mukainen mielenterveys- ja päihdetyö on jo sisällytetty uuteen vuonna 2011 voimaan tulleeseen terveydenhuoltolakiin. Siinä mielenterveys- ja päihdetyö määritellään perusterveydenhuolloksi ”siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa”. Sosiaalihuoltolain uudistamisen yhteydessä tullaan tarkastelemaan myös mielenterveyslakia ja päihdehuoltolakia sosiaalihuoltolain rajapinnalla olevana erityislainsäädäntönä. Lisäksi itsemääräämisoikeutta koskevan lainsäädännön uudistamiseen sisältyy sekä mielenterveys- että päihdeongelmaisten tahdosta riippumatonta hoitoa koskevien säädösten uudistamista.

STM asetti monialaisen ohjausryhmän tukemaan Mieli-suunnitelman toimeenpanoa sen koko toimeenpanon aikana 2009–2015. Ohjausryhmän tehtävänä on toimeenpanon ohjaus, seuranta ja arviointi sekä mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisen edistäminen kunkin ohjausryhmässä mukana olevan omalla toimialalla. Ohjausryhmä tulee tekemään vuoden 2012 aikana väliarvioinnin mielenterveys- ja päihdesuunnitelman ehdotusten ajantasaisuudesta ja päivittää tarvittaessa ehdotuksia.

THL:n toimeenpanosuunnitelma

THL keskittyi aluksi ohjelmasta tiedottamiseen ja sisäisen toimeenpanosuunnitelman valmisteluun. Toimeenpanosuunnitelmaan (THL 2009) koottiin laajasti THL:n omia mielenterveys- ja päihdetyön tutkimukseen ja kehittämiseen liittyviä toimintoja ja nimettiin kullekin neljälle Mieli-suunnitelman painopistealueen mukaiselle avainteemalle 2–3 kärkihanketta.

• Asiakkaan aseman vahvistamisessa palvelujärjestelmän keskeisenä toimijana on hyödynnetty THL:ssä aiemmin luotua mallia kokemusasiantuntijoiden osallistamisesta hoidon laadun arviointiin ja ihmisoikeusnäkökulman esille nostamiseen (ITHACA-hanke).
• THL kokosi vuonna 2010 psykiatrisia sairaaloita edustavan työryhmän pakon käytön vähentämiseksi ja turvallisuuden lisäämiseksi psykiatrisissa sairaaloissa. Työryhmä on selkiyttänyt alkuvaiheessa muun muassa pakkotoimien käsitteitä ja kirjaamiskäytäntöjä, pakkohoidon menettelytapoja ja hyviä käytäntöjä.
• Syrjäytymisen ehkäisemisessä ja varhaisvaiheen ongelmien tunnistamisessa kuntia tuetaan valmistelemaan yhdistettyjä mielenterveys- ja päihdestrategioita Mielen tuki -hankkeella. Lisäksi jo aiemmin kehitetyn Toimiva lapsi & perhe -työmallin käyttöönoton vakiinnuttamisella pyritään tehostamaan ylisukupolvisten ongelmien siirtymisen ehkäisemistä.
• Perus- ja erityistason avopalveluiden kehittämistä koko elämänkaaren kattavaksi kokonaisuudeksi edistetään kehittämällä matalakynnyksisiä perustason mielenterveys- ja päihdepalveluja Kaste-hankkeiden kanssa tehtävässä yhteistyössä, sekä seuraamalla kuntalaisten tarpeenmukaisten mielenterveys- ja päihdepalvelujen saatavuutta ja laatua.
• THL tuottaa mielenterveys- ja päihdepalveluiden saatavuutta ja käyttöä koskevaa rekisteripohjaista seuranta- ja tutkimustietoa, kehittää hoitotakuun seurantaa sekä edistää RAI-järjestelmän aikuisikäisille tarkoitetun mielenterveysversion käyttöönottoa Suomessa.
• THL:n ylläpitämä Mieli-suunnitelman verkkosivusto (www.thl.fi/mielijapaihde) on tärkeä tiedon välityksen ja ohjauksen kanava, jota uudistettiin vuoden 2012 aikana.
• Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisen koordinaatio on vahvistunut muun muassa Alkoholiohjelman toteuttamisen myötä. Lisäksi THL selvittää terveyden edistämistyötä kokonaisuutena olemassa olevan kuntatyön ja tutkimustyön näkökulmasta.
• THL:n mielenterveys- ja päihdetyöhön liittyvää asiantuntija-apua hyödynnetään lainsäädäntöä valmistelevissa työryhmissä.

Vuoden 2012 aikana rahapelihaittojen ehkäisy ja hoito on tullut mukaan uutena kärkihankkeena. Hankkeessa kehitetään ongelmapelaajien ja heidän läheistensä palveluita, parannetaan niiden saatavuutta sekä vahvistetaan kuntien osaamista ja yhteistyötä tämän asiakaskunnan auttamiseksi mielenterveys- ja päihdepalveluissa. Toisena uutena kärkihankkeena valmistellaan itsemurhien ehkäisyn tehostamista ja itsemurhaa yrittäneiden sekä heidän ja itsemurhan tehneiden läheisten hoidon kehittämistä. Kolmantena uutena asiana Mieli-suunnitelman toimeenpanoon on tulossa mukaan ympäristöministeriön vetämä mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen kehittämishanke.

THL:n asiantuntijat osallistuvat myös Kaste-hankkeiden ohjaukseen eri tavoin, esimerkiksi tukemalla alueellisten suunnitelmien valmistelua, toimimalla hankkeen ohjausrakenteissa asiantuntijana tai osallistumalla hankkeen keskeisimpiin tilaisuuksiin. Verkkosivujen lisäksi THL:n tärkeänä tiedonvälityksen kanavana on vuosittain ilmestyvä raportti, jossa kuvataan ajankohtaista mielenterveys- ja päihdetyöhön liittyvää tutkimus- ja kehittämistoimintaa, ja esitellään sekä Kaste-hankkeissa tehtyä kehittämistyötä että muuta Mieli-suunnitelman mukaisesti etenevää kehittämistyötä (Partanen ym. 2010; Moring ym. 2011). Merkittävänä tietojen ja kokemusten vaihtoon liittyvänä väylänä on toiminut myös vuosittain elokuussa yhteistyössä STM:n, Kuntaliiton ja Kaste-hankkeiden kanssa järjestettävä valtakunnallinen koulutustilaisuus.

Mielenterveys- ja päihdetyön Kaste-hankkeet ja kentällä tapahtuva kehittämistyö

Keskeisimpiä toimijoita Mieli-suunnitelman toimeenpanon projektimuotoisessa etenemisessä ovat olleet laajat mielenterveys- ja päihdetyön kehittämishankkeet kaikilla Kaste-alueilla (taulukko 2). STM on jatkanut yhteistyössä THL:n ja Kuntaliiton kanssa näiden kehittämishankkeiden valtakunnallista ohjausta ja tukea järjestämällä 2–3 kertaa vuodessa hankejohdon yhteisiä ohjaustapaamisia, suunnittelemalla ja toteuttamalla yhdessä hankkeiden kanssa vuosittaisen valtakunnallisen koulutustilaisuuden sekä tukemalla hankkeiden tulosten levittämistä yhteisten julkaisujen avulla. Lisäksi useat kunnat ja kuntainliitot ovat ottaneet suunnitelman kehittämisen pohjaksi järjestäessään palveluja suuremmiksi kokonaisuuksiksi tai muuten uudistaessaan toimintaansa. Mieli-suunnitelman mukaista kehittämistyötä on tehty myös järjestöissä. Asiakasjärjestöissä on kehitetty voimakkaasti kokemusasiantuntija-, kokemustutkija- ja vertaistoimintaa (esim. Salo 2010; Moring ym. 2010). Ehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön yhtymäkohtia ja eroavuuksia on selkiytetty järjestöille suoritetulla kyselyllä (Aira ym. 2011).

Mielenterveys- ja päihdetyön kehittämishankkeet Kaste-kaudella 2008–2011

Kaste-alue Hankkeen nimi Kaste-rahoitus	Hankkeen kattama alue	Hankkeen tavoitteet
Etelä-Suomi Mielen avain 2010-2012 ja jatkohanke 2013 7 500 000 € + 1 200 000 € = 8 700 000 €	35 kuntaa ja kuntayhtymää, koko Etelä-Suomen maakunnan alueella, yhteensä 1 800 000 asukasta	Eteläsuomalaisten mielenterveyden edistäminen sekä niiden ihmisten avunsaannin parantaminen, joilla on mielenterveys- ja päihdeongelmia. Menetelminä ovat matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen, kokemusasiantuntijuuden konkreettiset mallit ja henkilöstön osaamisen lisääminen.
Länsi-Suomi Länsi 2010-2012 ja jatkohanke Länsi 2013 1 320 000 € + 599 250 € = 1 919 250 €	Satakunnan sairaanhoitopiirin kaikki jäsenkunnat sekä 11 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntaa, yhteensä 537 000 asukasta	Peruspalveluiden varhaisvaiheen päihde- ja mielenterveystyön monipuolinen kehittäminen, osaamisen lisääminen ja alueellisten mielenterveys- ja päihdesuunnitelmien valmistelu sekä asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen.
Itä- ja Keski-Suomi Arjen Mieli 2010-2013 1 600 00 €	Itä- ja Keski-Suomen kuntia ja kyntayhtymiä, yhteensä 84300 asukasta	Itä- ja keskisuomalaisen mielenterveys ja päihdetyön kehittäminen vastaamaan kuntalaisten tarpeita vahvistamalla peruspalveluja ja avohoitopainotteisuutta, perus- ja erityispalveluiden yhteistyötä, asiakaslähtöisyyttä ja ehkäisevää työtä sekä yhdistettyjen mielenterveys- ja päihde strategioiden valmistelua.
Väli-Suomi Välittäjä 2009 (2009–2011) ja jatkohanke Välittäjä 2013 (2011–2013) 3 420 000 € + 1 500 000 € = 4 920 000 €	Vaasan, Etelä-Pohjanmaan, Pirkanmaan ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirit, Lahden kaupunki ja Hämeen päihdehuollon kuntayhtymä, yhteensä 1 110 680 asukasta.	Väli-Suomen väestön hyvinvointia edistävän ja mielenterveys- ja päihdeongelmia ehkäisevän työn vahvistaminen, erityis- ja peruspalveluiden yhteistyön, rakenteiden, toimintamallien ja hoitoketjujen kehittäminen asiakkaan osallisuutta korostaen ja modernia teknologiaa hyödyntäen. Hyvien käytäntöjen levittäminen ja mielenterveys- ja päihdetyön strategioiden laatiminen ja/tai päivittäminen.
Pohjois-Suomi Tervein Mielin Pohjois-Suomessa 2009-2011 1 800 00 €	Lapin, Länsi-Pohjan, Pohjois-Pohjanmaan ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirit ja Kainuun maakunta kuntayhtymä, yhteensä 735 000 asukasta	Pohjoissuomalaisten mielenterveyden ja päihteettömyyden edistäminen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen toimivuuden ja vaikuttavuuden parantaminen sekä avohoitoisuuden lisääminen.

Pohdintaa

Matka on ollut pitkä kansanedustajien allekirjoittamasta toimenpidealoitteesta mielenterveys- ja päihdesuunnitelman valmistumiseen ja sen toimeenpanoon. Mielenterveysohjelman tekemistä painottaneen toimenpidealoitteen idea muuttui matkan varrella yhdistetyn kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman valmisteluksi. Aluksi STM:ssä painotettiin suppeasti mielenterveys- ja päihdehuollon palveluiden kehittämistä, mutta jo työryhmän toimeksiannossa tehtävä oli laajentunut kattamaan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisen ehkäisystä hoitoon ja kuntoutukseen. Työryhmän tuli huomioida työssään meneillään olevat laajemmat rakenneuudistukset ja kansainvälinen kehitys sekä hyödyntää käytännön kehittämisestä saatuja kokemuksia.

Laajan toimeksiannon ja työryhmän monipuolisen asiantuntemuksen vuoksi työryhmässä käyty keskustelu oli moniulotteista, polveilevaa ja ajoittain myös avoimesti ristiriitaisten näkemysten värittämää. Myös kentän kanssa avoimeen vuoropuheluun pyrkinyt valmistelu toi suunnitelmaan monenlaisia odotuksia. Erityisesti toimeenpanon alkuvaiheessa käyty keskustelu sisälsi hyvin kriittisiä puheenvuoroja, koska suunnitelmassa esitetty ehdotus valtioneuvoston periaatepäätöksestä herätti kentällä toiveita lisäresurssien saamisesta mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseen. Mahdollisuutta toimeenpanna suunnitelma kyseenalaistettiin, kun lisäresursseja ei erikseen tähän myönnetty.

Päihdehuollosta tulleessa kritiikissä esitettiin, että päihdehuollon erityispalvelut olivat jo sinänsä sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista yhteen sovittavia ja asiakaslähtöisesti tukea ja hoitoa tarjoavia palveluja. Huolena oli se, että mielenterveyspalvelut ottaisivat hallitsevan roolin suhteessa päihdepalveluihin, jolloin päihdepalveluiden medikalisaation pelättiin lisääntyvän monin paikoin sosiaalihuollon alaisuudessa toimivissa yksiköissä ja kaventavan niiden kokonaisvaltaista ja asiakaslähtöistä työotetta. Yhteisen rakenteellisen tai toiminnallisen kehittämisen haasteena todettiin olevan myös se, että yli puolet päihdehuollon erityispalveluiden hoitoja kuntoutuspalveluista tuotetaan järjestöjen ja voittoa tuottamattomien säätiöiden tai yksityisten palveluntuottajien toimesta. Kilpailulainsäädännön tuomat muutokset palveluiden hankinnassa ovat heikentäneet järjestöjen ja kuntien yhteistyön mahdollisuuksia moniongelmaisten kokonaisvaltaisten palveluiden tuottamisessa ja pitkäjänteisessä kehittämisessä. Tämä tuo lisähaasteita myös palveluja tilaaville kunnille.

Psykiatrian voimakas kritiikki kohdistui psykiatristen sairaaloiden tulevaisuuteen. Taustalla oli huoli 1990-luvulla tapahtuneesta laitoshoidon alas ajamisesta ja avohoidon riittämättömästä kehittämisestä. Lisäksi psykiatrisessa hoitojärjestelmässä oli nähtävissä pitkälle erikoistuneen lääketieteen taipumus hoitaa ensisijaisesti vakavista mielenterveysongelmista – esimerkiksi vakavasta depressiosta tai skitsofreniasta – kärsiviä ihmisiä ja jakaa hoitovastuu kaksoisdiagnoosipotilaista päihdehuollon kanssa siirtämällä potilasta hoitojärjestelmästä toiseen.

Kritiikin taustalla vaikuttanee kunkin organisaation pyrkimys ylläpitää omaa kehittynyttä toimintaansa ja organisaatiorajat ylittävä toiminta herätti epävarmuutta. Kuitenkin itse suunnitelman perusidealle mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhteisestä kehittämisestä näytti olevan melko myönteinen maaperä. Suunnitelman valmisteluun liittyvät kuulemiset olivat herättäneet kentän kiinnostuksen ja suunnitelma tunnettiin yllättävän hyvin jo heti sen valmistuttua.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita laajasti myllertävä kunta- ja palvelurakenneuudistus loi myös otollisen ajankohdan yhteiselle kehittämiselle. Kun koko palvelurakennetta ja palveluiden järjestämistapaa muutetaan, myös aiemmin pitkään erillään kehittyneet ja toimineet mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat joutuneet uudenlaisten kehittämishaasteiden eteen. Näyttää myös siltä, että mielenterveys- ja päihdetyön osaaminen ja ongelmiin tarjottava apu ja tuki peruspalveluissa lisääntyvät. Olisiko tällainen muutos ollut mahdollista ilman käynnistynyttä kuntaja palvelurakenneuudistusta? Vaikka Mieli-suunnitelman nähdään olleen etulinjassa painottaessaan ehdotuksissaan asiakaslähtöisiä, matalan kynnyksen ja yhden oven mielenterveys- ja päihdepalveluita sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelutasolla, laajempi rakennemuutos on ollut vauhdittamassa tätä kehitystä.

Mieli-suunnitelman toimeenpanon edistymiselle keskeistä on ollut se, että suunnitelma perustui jo aiemmin käynnistyneelle kehittämistyölle ja että kehittämistyön jatkumista ja laajenemista tuettiin Kaste-rahoituksella. Kaste-hankkeiden pitkäjänteinen ja laaja-alainen työ on edistänyt mielenterveys- ja päihdesuunnitelman mukaista kehittämistyötä eri puolilla Suomea. Strateginen ohjaus ja kehittämistyöhön suunnattu resurssiohjaus kohtasi kentällä olevan otollisen pohjan mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi. Julkisen sektorin lisäksi järjestöt ovat olleet aktiivisesti mukana kehittämistyössä.

Vaikuttavuusarvioinnin haasteet

Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma sijoittuu ajanjaksoon, joka on sen toteutumisen kannalta erinomainen, mutta vaikutusten arvioinnin kannalta hankala. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistapaa on viime vuosina jo muutettu monissa kunnissa PARAS-hankkeen seurauksena. Parhaillaan meneillään oleva kuntauudistus voi vaikuttaa merkittävästi myös palvelujen järjestämiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon muutoksen ennakoidaan olevan suurin vuosikymmeniin. Millä tavoin koko toimintaympäristön ja palvelujen järjestämistavan muutosten vaikutus voidaan erottaa Mieli-suunnitelman vaikutuksista? Tätä voitaneen arvioida vasta sitten, kun koko järjestelmän uudistumisen sisältö on selvillä.

Kirjallisuus

• Aira, Tuula & Lindeberg, Marjo & Varamäki, Ritva & Välimaa, Raili (2011) Yhtymäkohtia ja yhteistyötä. Kartoitus järjestöjen terveyttä edistävästä mielenterveys- ja päihdetyöstä. Julkaisuja 4/2011. Helsinki: Terveyden edistämisen keskus.
• Kaivosoja, Matti & Löf, Tuula & Indola, Jessica (toim.) (2011) Rapsodia Terveelle Mielelle. Kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpano Tervein Mielin Pohjois-Suomessa -hankkeessa. Raportti 47/2011. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Kuussaari, Kristiina & Partanen, Airi (2010) Administrative challenges in the Finnish alcohol and drug treatment system. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, vol 27;6: 667–684.
• Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli 2009 -työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. Selvityksiä 2009:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
• Moring, Juha & Martins, Anne & Partanen, Airi & Bergman, Viveca & Nordling, Esa & Nevalainen, Veijo (toim.) (2011) Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009–2015. Toimeenpanosta käytäntöön. Raportti 6/2011. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Partanen, Airi & Moring, Juha & Nordling, Esa & Bergman, Viveca (toim.) (2010) Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009–2015. Suunnitelmasta toimeenpanoon vuonna 2009. Raportti 16/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Salo, Markku (2010) Ihmisoikeudet mielenterveys- ja päihdeyksiköissä kokemusarvioinnin kohteina. ITHACA-hankkeen Suomen raportti. Raportti 22/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2009) THL:n toimeenpanosuunnitelma kansalliseen mielenterveys- ja päihdesuunnitelmaan 2009–2015. Toimenpiteet 2009–2010. www.thl.fi

HALO-yhteistyö – uusien menetelmien hallittu käyttöönotto sairaanhoito­ piireissä

Marjukka Mäkelä ja Sirpa-Liisa Hovi

Innovaatiot vievät terveydenhuoltoa eteenpäin. Uusia menetelmiä tautien diagnostiik­kaan ja hoitoon kehitetään jatkuvasti ja niitä otetaan käyttöön eri tavoin. Vakiintunees­sa käytössä oleva hoito- tai tutkimusmenetelmä voi saada uuden käyttöaiheen. Mene­telmiä myös poistuu käytöstä uusien ja parempien syrjäyttäminä. Suomeen on viime vuosina rakennettu sekä politiikkatoimia että politiikkaa, jotka ohjaavat innovaatioiden järkevää omaksumista.

Valtaosa terveydenhuollon uusista menetelmistä otetaan ensiksi käyttöön sairaaloissa. Käytön aloittamisesta ovat perinteisesti päättäneet erikoislääkärit itse. Näin on toisinaan syntynyt suuriakin alueellisia eroja hoitokäytännöissä. Esimerkiksi lihavuusleikkausten saatavuus vaihteli Suomen eri sairaanhoitopiireissä huomattavasti vielä muutama vuosi sitten; eniten leikkauksia suhteessa väestöpohjaan tehtiin sairaaloissa, joissa aiheesta kiinnostuneet kirurgit olivat käynnistäneet hoidon muita aiemmin.

Hyvä menetelmä voi olla läpimurto, joka antaa uudenlaisen mahdollisuuden vaikean sairauden hoitoon. Nykyisin esimerkiksi maksan tai sydämen vaikeaa vajaatoimintaa pystytään hoitamaan tarkoitukseen kehitetyillä laitteilla, kunnes potilas voi saada elinsiirron. Kaikki uudet menetelmät eivät kuitenkaan lunasta niille asetettuja odotuksia ja voivat jopa olla vaarallisia. Klassinen lääke-esimerkki on lidokaiini, jonka avulla sydäninfarktipotilaiden rytmihäiriöt saatiin vähenemään. Tarkemmin arvioituna lääkitys itse asiassa lisäsi kuoleman riskiä, joten hoitoa ei enää käytetä.

Uudet menetelmät olisi siis parasta ottaa käyttöön hallitusti. Terveydenhuollon markkinoiden paineessa on hyvä ottaa aikalisä ja selvittää sekä innovaation tuottama terveyshyöty että sen kustannukset vanhaan verrattuna. Vielä tärkeämpää on varmistaa, että uusi toimintatapa on riittävän turvallinen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta arvioi terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuutta, turvallisuutta ja kustannuksia. Finohta ja sairaanhoitopiirit tukevat uusien menetelmien hallittua käyttöönottoa yhteisessä HALO-ohjelmassaan.

HALO-ohjelman tavoitteet ja työtavat

Erikoissairaanhoidossa otetaan joka vuosi käyttöön lukuisia uusia hoidollisia ja diagnostisia menetelmiä. Kukin sairaanhoitopiiri (SHP) tahtoo kulkea omia teitään. Käyttöönottoprosessien yhtenäistämiseksi alettiin sairaanhoitopiirien toiveesta vuonna 2005 rakentaa HALO-ohjelmaa. HALO-lyhenne viittaa menetelmien hallittuun käyttöönottoon, ja ohjelman tavoitteena on nostaa tutkittu tieto turvallisuudesta, vaikuttavuudesta ja kustannuksista keskeiseksi tekijäksi uusien menetelmien käyttöönottoa suunniteltaessa.

HALO-ohjelma tuottaa sairaanhoitopiirien päätösten tueksi puolueetonta arviointitietoa uusista menetelmistä, joiden käyttö on leviämässä tai vielä vakiintumatonta. Se tuo yhteen eri erikoisalojen parhaat kliiniset asiantuntijat, Finohtan menetelmäasiantuntijat ja sairaanhoitopiirien toiminnasta vastaavat johtajaylilääkärit. Ohjelma pyrkii myös lisäämään sairaanhoitopiirien toimijoiden sitoutumista menetelmien arviointiin ja edistämään näyttöön perustuvaa päätöksentekoa.

Rakenteet tukemaan tavoitteita

Ohjelmassa arvioitavat aiheet valitsee HALO-neuvottelukunta, jonka jäseninä ovat sairaanhoitopiirien johtajaylilääkärit. Finohta vastaa järjestelmällisestä katsauksesta, jonka perusteella neuvottelukunta antaa suositukset menetelmien käyttöönotosta. Tällä tavalla menetelmien käytöstä päättävät yhteistuumin kliiniset johtajat, jotka myös vastaavat päätösten soveltamisesta ja budjetista omissa sairaanhoitopiireissään.

Johtajaylilääkärien kokouksia valmistelee eri alojen kokeneista kliinikoista koottu HALO-asiantuntijaneuvosto. Se karsii ehdotuksista ne, joista ei ole saatavilla riittävästi tietoa tai jotka eivät muuten teknisesti sovellu työstettäviksi. Muista aiheista tehdään Finohtassa alustava selvitys, jonka perusteella neuvottelukunta valitsee vuosittain 6–10 uutta menetelmää arvioitavaksi. Kutakin menetelmää varten nimetään katsausryhmä aihetta tuntevista kliinikoista ja Finohtan työntekijöistä, jotka osaavat arvioinnin menetelmät.

Terveysmenetelmien arviointiin käytetään kansainvälisesti vakiintuneita metodeja. Eri maiden kansalliset menetelmäarviointi- eli HTA- (Health Technology Assessment) -yksiköt ovat vahvasti verkostoituneet, ja Finohta on verkoston suomalainen jäsen. Katsaus pohjautuukin toisinaan ulkomaisista HTA-yksiköistä saatuihin tietoihin. Valmis katsaus lähetetään Suomen Lääkärilehteen vertaisarvioitavaksi ja julkaistavaksi. Toisinaan katsausryhmä jatkaa työstämällä englanninkielisen artikkelin samasta aiheesta.

Parhaat kansainväliset käytännöt perustana

Finohta ja sairaanhoitopiirit rakensivat ohjelman yhteistuumin, mukaillen Tanskassa ja Englannissa toimivia päätösprosesseja (kuvio). Tärkeä periaate on, että uusien terveysmenetelmien käytöstä päättävät kliinikot ja terveydenhuollon johtajat ovat itse mukana arvioimassa näitä menetelmiä alusta asti. Tavoitteena on tuoda punnittu tieto päätösten tueksi sopivassa vaiheessa − mieluiten ennen budjettipäätöksiä! − vaikka jokaiseen uuteen menetelmään ei liitykään investointeja tai muita merkittäviä kustannuksia.

Suurin osa ehdotuksista tulee sairaanhoitopiireiltä. Kuka tahansa voi ehdottaa uutta terveysmenetelmää arvioitavaksi HALO-ohjelmassa. Ehdotuksia saadaan eniten erikoislääkäreiltä, sillä ehdotuslomake edellyttää aiheen tuntemusta. Sairaanhoitopiirit kokoavat aihe-ehdotuksia kliinikoiltaan. Menetelmät kuitenkin rantautuvat Suomeen vielä usein kliinikoiden kongressiterveisinä, mutta keksinnöistä saadaan muitakin viestejä. HTA-yksiköt kokoavat tietoa terveydenhuollon innovaatioista EuroScan-verkostossa. Horisontissa häämöttävät teknologiat, joista ei vielä ole kaupallista tuotetta saatavilla, voidaan tunnistaa ja niiden saapumista markkinoille voi ennakoida. EuroScanin listaamista teknologioista monet on sittemmin arvioitu HALO-ohjelmassa.

Uusien menetelmien hallittu käyttöönotto sairaanhoitopiireissä: HALO-ohjelma

Neuvottelukunnan suositus menetelmien käytöstä muotoillaan liikennevalo mallilla. Vihreä valo merkitsee, että menetelmän vaikuttavuus ja turvallisuus ovat riittäviä ja hinta kohtuullinen. Keltainen valo annetaan, jos vaikuttavuus- tai turvallisuustieto on niukkaa tai kustannukset suuret. Punaisen valon saaneen menetelmän käyttöä ei suositella; silloin tehosta tai turvallisuudesta on vahvoja epäilyjä, mutta myös menetelmän kohtuuton kalleus voi tuoda punaisen valon. Neuvottelukunta voi myös asettaa rajoituksia menetelmän käyttöön esimerkiksi silloin, kun käyttö vaatii huippuosaamista tai laitteistoa, jota kaikissa keskussairaaloissa ei ole.

Suositus on nimensä mukaan suositus eikä sitova määräys, ja kukin SHP päättää itse menetelmän käytöstä. Päätöksistä tiedottaminen on samoin piirien omalla vastuulla, mutta sen tueksi tehdään jokaisesta arvioidusta menetelmästä tietopaketti. Merkittävimmistä päätöksistä tehdään lehdistötiedote. Kaikki katsaukset, suositukset ja diaesitykset sekä työmenetelmiä kuvaava ohjelmaopas ovat HALO-verkkosivuilla vapaasti saatavilla.

Tiedolla muutoksia erikoissairaanhoitoon?

Sairaanhoitopiirit ovat HALO-ohjelmassaan käynnistäneet kokonaan uuden työtavan, jonka tavoitteena on tuottaa piirien valitsemista aiheista luotettavaa tutkimustietoa päätösten tueksi. Ohjelmaa rakennettiin ensin pari vuotta kokeiluna, ja neuvottelukunta nimitettiin ensi kerran vuonna 2008. Aiheita on valittu 8–10 vuodessa, ja tavoitteena on saada suositus valmiiksi vuoden sisällä aihevalinnasta.

Menetelmien arviointi vaati osaamista ja aikaa. Katsaustyöhön on osallistunut tähän mennessä jo satakunta asiantuntijaa: yli 80 kliinikkoa tukenaan Finohtan menetelmäasiantuntijat. Sairaaloiden johtajaylilääkärit kokoontuvat neuvottelukuntana kolmasti vuodessa päättämään aiheista ja antamaan suosituksia. Asiantuntijaneuvoston yhdeksän kokenutta erikoislääkäriä punnitsevat aiheita erikoisalojen ylitse. SHP:ien kliinikot osallistuvat HALO-tehtäviin osana omaa työtään, THL tarjoaa Finohtan panoksen, joka vastaa viiden arvioinnin ammattilaisen kokopäivätyötä.

Näyttö vahvistaa tasa-arvoa

HALO-ohjelma on siis jo sinänsä politiikkatoimi. Ohjelman rakentaminen ja päättäjien sille antama tuki ovat merkittävä muutos perinteiseen päätöksentekoon, jossa yksittäinen kliinikko toi uuden menetelmän yhteen sairaalaan. Taustalla on varmaankin vaikuttanut se, että Suomen terveydenhuollossa on jo pitkään hyväksytty periaate toiminnan perustumisesta näyttöön. Käypä hoito -suositusten käyttö hoitoketjujen pohjana käynnistyi 2000-luvun alussa, ja yhtenäisiä kiireettömän hoidon kriteerejä on samoin totuttu soveltamaan.

Näytön edellyttäminen hoitolinjausten pohjaksi on osaltaan vahvistanut julkisen terveydenhuollon toimintakykyä. Keskinäisen kilpailun sijaan SHP:t ovat jakaneet tehtäviä, sillä useat suositukset ehdottavat hoidon keskittämistä. Esimerkiksi maksan vajaatoimintapotilaiden hoidon järjestäminen on Helsingin yliopistosairaalan vastuulla, sillä menetelmästä hyötyvien potilaiden määrä on pieni. Hoidossa tarvittava laite ei ole kallis, mutta se vaatii ympärilleen erityisosaajien tiimin ja lähelleen mahdollisuuden maksan siirtoon. Mekaaninen yskityslaite todettiin samoin hyödylliseksi vain harvinaisissa sairauksissa; yleisen keuhkoahtaumataudin hoidossa siitä saattaa jopa olla haittaa, joten laitehankinnat jäänevät minimiin.

Toisaalta uusien, hyvien menetelmien edut ovat saavuttaneet potilaat eri puolilla Suomea. Laskimotukoksen ehkäisy tekonivelleikkausten yhteydessä on arkipäivää – menetelmä olisi toki saattanut levitä käyttöön ilman suositustakin. Aivojen viilennyshoidon tulisi sydänpysähdyksestä elvytetyillä olla käytössä laajalti, joskin muissa aivovaurioissa sen käytöstä tulisi vielä pidättyä. Katsausten ja suositusten julkaisufoorumina Lääkärilehti tavoittaa käyttäjät ja on osaltaan tukemassa yhtenäisten käytäntöjen syntymistä. HALO-ohjelman nettisivuilta katsaus ja siihen liittyvä suositus tavoittaa kaikki, myös terveydenhuollon uusista menetelmistä kiinnostuneet potentiaaliset potilaat.

Vaikuttavatko suositukset?

Ohjelma siis toimii ja tuottaa vastauksia SHP:ien kysymyksiin. Viiden vuoden kuluessa on Lääkärilehdessä julkaistu katsaus 32 menetelmästä ja suosituksia on annettu 38 aiheesta. Vihreää valoa on näytetty 14 kertaa, keltaista 19 kertaa ja punaista viidesti. Vuoden 2011 lopussa oli HALO-arviointi meneillään 11 katsausryhmällä, joista yksi päivitti jo kertaalleen julkaistua katsausta.

Mutta vaikuttavatko suositukset piirien päätöksiin tai peräti terveyspolitiikkaan kansallisella tasolla? Sitä varten suosituksia pitäisi antaa terveydenhuollon menetemistä, joiden käyttö kiinnostaa kliinikoita, muttei vielä ole vakiintunut. Joidenkin suositusten tulisi tasata toiminnan määrää alueellisesti, toisten taas keskittää hoitoja. Punaisen valon tulisi pysäyttää käyttö, vihreän lisätä sitä. Ihannetilanteessa toimintatapojen muutosta voisi seurata terveydenhuollon rekistereistä.

Finohtassa arvioitiin syksyllä 2012, miten monien HALO-suositusten vaikutuksista voisi saada tietoja terveydenhuollon kansallisista rekisteristä. Valitettavasti suositukset kohdistuvat enimmäkseen hoitoihin, joilla ei ole omaa koodia tai toimenpidenumeroa, eikä rekisteritietoa silloin saada. Niistäkin hoidoista, jotka voisi tunnistaa rekistereissä, ei välttämättä käytetä oikeita koodeja. Ainoa tapa saada tietoa muutoksista olisi siis kysely sairaanhoitopiireihin. Kyselylle olisi jo pohjaa, kun suositusten määrä on kyllin suuri, ja pohdimme sellaisen tekemistä.

Ajoitus on tärkein

Menetelmäarvioinnin vaikutus on teoriassa suurin silloin, kun se tehdään vastaukseksi päätöstä odottavaan kysymykseen. Tämä on HALO-ohjelman tärkeä tavoite, johon on kuitenkin ylletty vain muutaman aiheen kohdalla. Toistaiseksi SHP:t ovat jaksaneet odottaa vastauksia, mutta ohjelman elinehto on työn nopeutuminen. Valtion budjetin kiristyminen on karsinut myös Finohtan voimavaroja, mutta HALO-yhteistyön merkitys on niin ilmeinen, että toiminta pyritään varmistamaan.

Liikennevalojen jakauma osoittaa epäsuorasti, että aihevalinnat ovat olleet ohjelmaan sopivia. Yleisin suositus on ”käytettävä harkiten”, siis keltainen liikennevalo. Sairaanhoitopiirien johtajat ovat nähneet hyväksi rajoittaa menetelmän käyttöä, useimmiten epävarman vaikuttavuusnäytön vuoksi, joko valikoiduille potilaille tai erityisosaajien käsiin. Punaisiakin valoja on muutama, ja niistä suurimman keskustelun nostatti syntyvän lapsen seurannassa käytetty STAN-menetelmä, jonka pohjana olleiden tutkimusten laatu osoittautui katsaustyön aikana arveluttavaksi. Tämän menetelmän käytöstä tehtiin SHP:eille kysely, jonka mukaan menetelmän käyttö oli suosituksen myötä lopetettu vain muutamassa sairaalassa. Katsaus on päivitettävänä ja luotettavia tutkimustietoja odotetaan.

Yksi hoito, monta eri suositusta HALO-aiheeksi ehdotettu kysymys saattaa työn edetessä laajentua useaksi. Vuonna 2008 ehdotettiin arvioitavaksi aivojen viilennyshoitoa aivovaurion hoidossa. Viilennyksessä lasketaan aivojen lämpötila 32–35 0C:een esimerkiksi jääpakkauksilla, kylmähuovilla tai kylmäkypärällä. Ajatuksena on hidastaa aivojen aineenvaihduntaa ja siten rajoittaa hapenpuutteen aiheuttaman vaurion suuruutta. Kysyjän kiinnostuksen kohteena oli hoidon vaikutus aivoinfarktipotilailla. Kun kirjallisuushakua tehtiin, katsausryhmä huomasi, että viilennyshoitoa oli tutkittu myös aivovammojen ja sydänpysähdyksen yhteydessä. Katsaus päätettiin laajentaa kaikkiin kolmeen potilasryhmään. Sydänpysähdyksestä elvytettyjen potilaiden kuolleisuus pieneni ja toiminnallinen tulos parani viilennyshoidon avulla. Aivovamma- tai aivoinfarktipotilaiden osalta sen sijaan todettiin, että viilennyshoito saattaa olla hyvä lisähoito osalle potilaista, mutta luotettavaa näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole. Viilennyshoidetuilla aivovammapotilailla esiintyi useita haittavaikutuksia (keuhkokuumetta, harvarytmisyyttä) useammin kuin vertailuryhmässä. HALO-neuvottelukunnan suositukset olivat tulosten mukaisesti erilaiset kullekin potilasryhmälle: aivojen viilennyshoito sai vihreää valoa sydänpysähdyksestä elvytetyillä, vaikean aivovamman saaneilla sitä pitää käyttää harkiten ja aivoinfarktissa toistaiseksi vain satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Arviointi aikuistumassa

Selvin osoitus HALO-ohjelman merkityksestä on kuitenkin politiikkatasolla. Terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön. Lain 43. pykälä edellyttää, että sairaanhoitopiireissä sovitaan uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista ja työnjaosta. Niinpä esimerkiksi Pohjois-Pohjanmaan SHP edellyttää vuodesta 2012 alkaen, että kaikki uudet menetelmät arvioidaan tavalla tai toisella ennen käyttöön ottamista.

HALO-ohjelmassa ei arvioida lääkkeitä, sillä sairaaloissa annettavien kalliiden lääkkeiden arviointi on siirtynyt Fimean vastuulle. Fimean uusi arviointimenetel­mien käsikirja noudattelee varsin pitkälle Finohtan ja Käypä hoito -suositusten käyttämiä menetelmiä. Nämä kolme toimijaa keskustelevat myös mahdollisuudesta koota yhteisvoimin ehdotukset aiheista, joista terveydenhuollossa tarvittaisiin vaikuttavuusnäyttöä. Arvioinnin merkitys huomattaisiin ehkä entistä selvemmin sen näkyvyyden lisääntyessä.

Kirjallisuus

• Halinen, Matti & Lassila, Riitta & Miettinen, Hannu & Kärkkäinen, Minna & Kaila, Minna (2008) Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suomen Lääkärilehti 63(12–13):1165–9.
• Hedman, Jouni& Jokinen, Kristiina& Roine, Risto P.& Grahn, Riitta & Räsänen, Pirjo (2010). Mekaaninen yskityslaite yskimisen avustamisessa. Suomen Lääkärilehti 65 (32), 2485–8.
• Ikonen, Tuija S.& Anttila, Heidi& Gylling, Helena & al. (2009) Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Raportti 16/2009. Helsinki:Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Isoniemi, Helena& Koivusalo, Anna-Maria& Roine, Risto P.& Kärkkäinen, Minna & Mäkelä, Marjukka (2007) Maksan vajaa­toiminnan kehonulkoinen tukihoito – MARS. Suomen Lääkärilehti 62 (47), 4403–8.
• Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea (2012) Fimean suositus lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arvioinnista. Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja 2/2012. Helsinki: Fimea.
• Numminen, Heikki; Luostarinen, Liisa& Roine, Risto O. & Ikonen, Tuija S. (2010) Aivojen viilennyshoito akuutin aivovaurion hoidossa. Suomen Lääkärilehti 65 (4), 273–9. Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326
• Tihtonen, Kati& Grahn, Riitta & Kaila, Minna (2009) Lisääkö synnytyksenaikainen sikiövalvonta STAN-laitteella sittenkään synnytysturvallisuutta? Suomen Lääkärilehti 64 (19), 1757–60.

Internet

• Euroscan-verkkosivut
• HALO-verkkosivut
• Kiireettömän hoidon kriteerit
• Käypä hoito -suositukset

Työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen edistäminen ja jatkuvuus

Peppi Saikku

Työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen kehittämistä kunnissa on tuettu lisäval­tionosuudella ja Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämishankkeella (PTT-hanke). Toimenpiteiden avulla on edistetty tietoisuutta työttömien terveydestä ja terveyspalvelujen tarpeesta sekä kehitetty erilaisia toimintamalleja työttömien terveys­tarkastuksiin ja -palveluun. Hankkeella on ollut keskeinen rooli keskushallinnon ohjauk­sen ja paikallistason kokemusten välittäjänä. Uusi terveydenhuoltolaki tukee toiminnan leviämistä ja jatkuvuutta. Paikallistason kokemuksia tulee edelleen hyödyntää toimin­nan valtakunnallisessa ohjauksessa.

Työttömyys vaikuttaa haitallisesti terveyteen ja hyvinvointiin, mutta huono terveys voi myös vaikeuttaa työllistymistä. Kyseessä onkin siten moniulotteinen ja jopa itse itseään vahvistava kierre. Terveytensä ja työkykynsä puolesta heikoimmat valikoituivat työttömiksi, ja toisaalta etenkin pitkäkestoinen työttömyys itsessään lisää sairastavuutta ja heikentää hyvinvointia. Myös terveyspalvelujen saatavuus ja käyttö eroaa sosioekonomisissa väestöryhmissä. Työttömät käyttävät ensisijaisesti terveyskeskuspalveluja, joiden saatavuus ja resursointi on heikompaa kuin maksuttomien työterveyshuollon palvelujen.

Vaikean rakennetyöttömyyden Suomessa työttömien terveyspalveluja on kehitelty 1990-luvulta lähtien paikallis-seudullisesti erilaisissa hankkeissa sekä kuntien omana toimintana muun muassa osana työvoiman palvelukeskusten (TYP) toimintaa 2000-luvulla. Nämä toimenpiteet ovat kattaneet vain murto-osan noin 50 000 pitkäaikaistyöttömästä, puhumattakaan yli 140 000 vaikeasti työllistyvästä.

Valtakunnallisella tasolla konkreettinen toimi työttömien terveyspalvelujen edistämiseksi toteutui vuonna 2006, kun eduskunnan päätöksellä kuntien sosiaalija terveydenhuollon valtionosuuteen tehtiin miljoonan euron lisäys pitkäaikaistyöttömien terveystarkastuksiin. Seuraavana vuonna momentille lisättiin vielä miljoona euroa. Lisäksi pitkäaikaistyöttömien terveydenhuoltoon osoitettiin 1,5 miljoonaa euroa ohjattavaksi hankerahoituksena kokeilupaikkakunnille.

Toimenpiteiden ansiosta syntyi mielenkiintoinen malli pitkäaikaistyöttö­mien terveystarkastusten ja -palvelujen toimeenpanoon. Kaikille kunnille suunnattiin laskennallista valtionosuusrahoitusta, ja sen lisäksi joillekin paikkakunnille tarjottiin lisärahoitusta ja kehittämistyön tukea hanketoiminnan kautta. Tässä artikkelissa tarkastellaan näiden toimenpiteiden vaikutusta työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen edistämisessä, juurtumisessa ja jatkuvuudessa.

Toimet ja tavoitteet

Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämiskumppanuus -hanke (PTT-hanke) käynnistyi vuonna 2007 sosiaali- ja terveysministeriön toimesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (aiemmin Stakes) oli vastuussa hankkeen hallinnoinnista, koordinoinnista ja arviointitutkimuksesta. Avoimen haun kautta hankkeeseen tuli ensi vaiheessa mukaan 18 paikallis-seudullista osahanketta. Hankkeet valikoitiin kuntakentässä käynnissä oleva toiminta huomioiden siten, että mukana oli niin TYP-paikkakuntia kuin sellaisia paikkakuntia, joissa ei ollut TYP-toimintaa. Kaiken kaikkiaan hankkeeseen osallistui 24 osahanketta kattaen yli 50 kuntaa. Hankekokonaisuus rakentui kehittämisvaiheesta (2007–2009) ja juurrutusvaiheesta (2009–2010). Mukana olevat kunnat osallistuivat osahankkeidensa rahoitukseen. Valtion osuus hankerahoituksesta oli kaikkiaan kolme miljoonaa euroa.

Toimenpiteiden (valtionosuusrahoitus ja hanke) tavoitteet olivat toisiaan tukevia. Sosiaali- ja terveysministeriön vuosittaiset valtionosuutta koskevat kuntakirjeet määrittelivät, että kunnissa tulee käynnistää systemaattinen vaikeasti työllistyvien ja pitkäaikaistyöttömien terveystarkastustoiminta työttömien terveyden ja työkyvyn ylläpitämiseksi ja palauttamiseksi yhteistyössä työvoiman palvelukeskusten tai työvoimatoimistojen kanssa. PTT-hankkeen tavoitteena oli pitkäaikaistyöttömien ja vaikeasti työllistyvien terveydentilan ja toiminta- ja työkyvyn edistäminen ja kansansairauksien ennaltaehkäiseminen sekä työ- ja elinkeinohallinnon, sosiaali- ja terveystoimen ja muiden toimijatahojen ja työntekijöiden yhteistyön tukeminen ja tiivistäminen.

Toimeenpanon näkökulmasta kehittämishanke toteutui käytännössä vahvasti alhaalta ylöspäin mukaan lähteneiden kuntien ja alueiden määritellessä omat tavoitteensa ja toimintamallinsa. Monilla paikkakunnilla ja alueilla oli jo aiempaa työttömien palveluihin liittyvää kehittämistyötä ja tämän toiminnan edelleen kehittäminen nähtiin tärkeänä. Paikalliset lähtökohdat ja tarpeet myös erosivat toisistaan muun muassa palvelu- ja yhteistyörakenteiden osalta. Osahankkeiden tavoitteet määrittyivät kuitenkin hyvin samansuuntaisesti: useimmissa osahankkeissa tavoitteena oli luoda joko paikallinen tai alueellinen toimintamalli työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen toteuttamiseen.

PTT-hankkeen kehittämistyö kiinnittyi sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisiin ohjelmiin ja toimeenpanosuunnitelmiin, kuten Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmaan (KASTE) ja Terveyden edistämisen politiikkaohjelmaan. Hankkeen aikana tehtiin myös yhteistyötä muun muassa Kansallisen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelman kanssa.

Arviointi ja aineistot

Hankkeeseen sisältyneessä tutkimuksessa arvioitiin valtakunnallista tilannetta työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen toteuttamisessa sekä osahankkeissa kehiteltyjä toimintamalleja, niiden toimintaedellytyksiä ja jatkuvuutta. Kiinnostus kohdistui siten työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen kehittämis- ja muutosprosesseihin niin valtakunnallisella kuin paikallisellakin tasolla.

Samaa ilmiötä lähestyttiin arvioinnissa kahdesta suunnasta: toisaalta ylhäältä alaspäin katsoen, miten valtakunnalliset toimet, kuten valtionosuusrahoituksen lisäys, ovat vaikuttaneet toiminnan toteutumiseen kunnissa, ja toisaalta alhaalta ylöspäin katsoen, miten projektitasolla kunnissa syntyneet käytännöt ovat muotoutuneet ja juurtuneet paikallis-alueellisesti. Molemmissa näkökulmissa kiinnostus kohdistui myös vahvasti siihen, millaisin toimenpitein tai tukirakentein toimintaa voitaisiin vastaisuudessa edistää.

Valtakunnallisten tilannearvioiden aineistona oli kuntien terveysjohdolle suunnatut kyselyt. Aineistoa analysoitiin tilastollisesti ja laadullisesti. Osahankkeissa kehiteltyjen toimintamallien ja niiden juurtumisen prosessiarvioinnin aineistoa kerättiin yhteistyössä paikallisten toimijoiden kanssa koko hankkeen ajan. Aineisto koostuu muun muassa toimijoiden haastatteluista ja heille suunnatuista kyselyistä, asiakaskyselystä ja -haastatteluista, osahankkeiden tekemästä asiakaskäyntien seurannasta ja kirjallisesta materiaalista. Aineistoa analysoitiin niin laadullisin kuin tilastollisin menetelmin.(Viitekehyksestä, aineistoista ja analyysistä tarkemmin Saikku (2009) ja Saikku & Sinervo (2010))

Syksyllä 2011 toteutettiin seurantatutkimus, jossa teemahaastatteluin kartoitettiin tilannetta hankepaikkakunnilla hankkeen päättymisen jälkeen.

Toimenpiteiden valtakunnallinen merkitys

Valtakunnallisen kyselyn tulosten mukaan noin joka toisessa kunnassa toteutettiin työttömien terveystarkastuksia vuonna 2009. Vuoden 2008 kyselyyn verrattuna terveystarkastusten toteuttaminen oli lisääntynyt kunnissa seitsemällä prosentilla vajaan kahden vuoden aikana. Hieman enemmän kasvua oli nähtävissä muissa työttömien terveyspalvelua tukevissa toimenpiteissä, kuten neuvonnan ja ohjauksen järjestämisessä työttömille perusterveydenhuollossa ja henkilökunnan lisäämisessä työttömien terveyspalveluun. Kaikkien toimenpiteiden toteuttamisessa oli nähtävissä tilastollisesti merkitseviä eroja, kun kuntia ja kuntayhtymiä vertailtiin asukasmäärän mukaan. Kaikkia toimenpiteitä toteutettiin enemmän suuremmissa vähintään 15 000 asukkaan kunnissa ja kuntayhtymissä kuin tätä pienemmissä kunnissa.

Vastanneista kunnista 38 prosenttia arvioi, että valtionosuusmäärärahan lisäyksellä oli ollut paljon merkitystä työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen kehittämisessä, ja 36 prosenttia kunnista arvioi merkityksen kohtuulliseksi. PTT-hankkeen osalta 28 prosenttia arvioi hankkeella olleen paljon merkitystä ja 40 prosenttia kohtuullisesti merkitystä. Seuraavaksi eniten merkitystä toiminnan kehittämisessä arvioitiin olleen kansallisella terveyserojen kaventamisen toimintaohjelmalla ja kansallisella mielenterveys- ja päihdeohjelmalla.

Arvioinnin mukaan lisävaltionosuuden tarjoamat resurssit kannustivat kuntia työttömien terveystarkastusten aloittamiseen ja kehittelyyn. Kuntien kokemusten mukaan rahoitus ei kuitenkaan kattanut toiminnasta syntyneitä kuluja eikä se kaikissa kunnissa kohdistunut oikein vaan ”hukkui” kokonaisbudjettiin. Lisäksi tietoisuus lisäyksestä saavutti kentän melko hitaasti. Vuonna 2008 kolmannes kyselyyn vastanneista ei tiennyt lisäyksestä aiempina vuosina, ja vain neljännes koki lisäyksen tukeneen toiminnan kehittelyä kunnassa.

PTT-hankkeen ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjauskirjeiden merkitys valtakunnallisesti olikin vahvasti siinä, että ne lisäsivät erityisesti perusterveydenhuollon toimijoiden tietoisuutta niin valtionosuusmäärärahan lisäyksestä kuin työttömien terveydestä sekä terveyspalvelujen ja monisektorisen yhteistyön tarpeesta työllistymisen edistämisessä.

Toiminnan paikallinen kehittyminen ja juurtuminen

Osahankepaikkakunnilla kehitettiin erilaisia toimintamalleja työttömien terveystarkastuksiin ja -palveluun. Toimintamallit rakentuivat vahvasti paikallisista tai seudullisista lähtökohdista ja toimintaympäristöistä käsin ja muuntuivat hankkeen aikana. Terveydenhoitajan tekemän terveystarkastuksen ja palvelun ympärille rakentuvaa toimintaa toteutettiin erilaisin toiminnallisin ja hallinnollisin ratkaisuin. Palvelu saattoi käytännössä toteutua niin terveyskeskuksessa, työvoiman palvelukeskuksessa kuin kunnan työllistämispalveluiden yhteydessä. Hallinnollisesti palvelu oli useimmiten joko terveydenhuollon tai sosiaalitoimen alla.

Hankkeen päättyessä 2010 useimmilla osahankepaikkakunnilla oli tehty myönteinen päätös työttömien terveyspalvelun jatkamisesta ja sovittua toimintamallia otettiin käyttöön. Muutamilla paikkakunnilla toimintamallia voitiin jo pitää vakiintuneena käytäntönä. Toiminnan juurtumista edistäviä tekijöitä olivat arvioinnin mukaan aktiivinen juurrutustyö, terveysjohdon sitoutuminen, esimiehille ja työntekijöille suunnattu perehdytys sekä monisektorisen yhteistyöverkoston sitouttaminen mukaan toimintaan.

Seurantatutkimuksen mukaan useimmilla hankepaikkakunnilla PTT-hankkeessa kehitelty toimintamalli oli juurtunut osaksi kunnan normaalia toimintaa ja toiminta oli jatkumassa myös vuonna 2012. Muutamilla paikkakunnilla toimintamallia oli muutettu, mutta palvelu toteutui edelleen. Toiminnan jatkuvuuden kannalta tärkeänä näyttäytyivät johdon ja lähiesimiesten sitoutuminen, jotka loivat edellytykset toiminnan resursoinnille ja käytännön toteutumiselle. Osaavan henkilökunnan merkitys nousi aiempaa vahvemmin esiin, kun toiminta oli laajentunut eikä toimijoilla välttämättä ollut hankeaikaista kokemusta. Toiminnan monisektorinen ohjaus ja seuranta sekä osittain myös yhteinen asiakasyhteistyö oli vähentynyt hankkeen aikaisesta. Sektorirajat ylittävät linjaukset ja toimintakäytännöistä sopiminen ovat kuitenkin välttämättömiä toiminnan jatkuvuuden ja laaja-alaisen näkökulman säilymisen turvaamiseksi. Toiminnan seuranta ja kehittäminen edellyttää niin hallinnonalan sisäisiä kuin eri hallintokuntien yhteisiä rakenteita.

Juurtumista ja jatkuvuutta tukevat asiat työttömien terveystarkastuksissa ja -palveluissa

Haastattelujen perusteella paikalliset toimijat kokivat, että PTT-hankkeella oli ollut ratkaiseva merkitys työttömien terveystarkastus- ja palvelutoiminnan käynnistymisessä, kehittymisessä ja juurtumisessa. Hankkeen aikana paikkakunnilla ja alueilla päästiin kokeilemaan ja luomaan toimintamallia, ja siten myös osoittamaan toiminnan merkitys ja tarpeellisuus. Toiminnan jatkuvuutta tukee uusi terveydenhuoltolaki, ja etenkin sen 13 §, jossa velvoitetaan kuntia järjestämään terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia myös työterveyshuollon ulkopuolelle jääville työikäisille.

Kuvioon on koottu asioita, jotka arvioinnin mukaan tukivat työttömien terveystarkastusten ja -palvelun juurtumista hankkeen aikana valtakunnallisella ja paikallis-alueellisella tasolla sekä toiminnan jatkuvuutta hankkeen päättymisen jälkeen.

Seurantatutkimuksessa toiminnan jatkuvuutta tarkasteltiin vain osahankepaikkakunnilla, ei valtakunnallisesti. Uusi terveydenhuoltolaki kuitenkin tukee toiminnan valtakunnallista käynnistymistä ja jatkuvuutta. Sektori- ja hallintorajat ylittäviä yhteisiä linjauksia työttömien terveyspalveluihin on tehty keskushallintotasolla työ- ja elinkeinoministeriön johtamassa työryhmässä. Nämä tukevat osaltaan paikallista sopimista ja yhteistyötä.

Johtopäätöksiä

Työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen kehittymistä on pyritty edistämään kiinnostavalla toimeenpanomallilla: kaikille kunnille on suunnattu pientä rahoituksellista tukea ja informaatiota, minkä lisäksi joillekin kunnille on suunnattu suurempaa rahoituksellista ja kehittämistyön tukea. PTT-hanke on toiminut välittäjänä tuoden paikallistason kokemuksia ja tuloksia laajempaan tietoisuuteen ja viemällä näitä viestejä myös keskushallintoon. Samalla hanke on antanut tukea ja näkyvyyttä paikalliselle kehittämistyölle ja mahdollistanut paikallisista lähtökohdista lähtevien toimintamallien kehittelyn. Toimeenpanomalli on ollut varsin tuloksekas; hankepaikkakunnilla toiminta on säilynyt hankkeen päättymisen jälkeenkin ja valtakunnallisesti tietoisuus työttömien terveydestä ja terveyspalvelujen tarpeesta on kasvanut. Toimintaympäristön muutos ja julkinen keskustelu ovat myös tukeneet toiminnan kehittymistä. Hankkeen aikana työttömyys kääntyi uudelleen nousuun, ja samalla keskusteluun nousivat vahvasti työurien pidentäminen ja työn ensisijaisuus sosiaaliturvan kestävyyden näkökulmasta. Tätä kautta työttömien terveyden, työkyvyn ja työllistymisen kysymykset ovat saaneet selvästi aiempaa suurempaa painoarvoa.

Toimeenpanoprosessissa ylhäältä alaspäin ja alhaalta ylöspäin suuntautuvat näkökulmat ovat painottuneet vaihtelevasti. Aluksi painopiste oli ylhäältä alaspäin valtionosuusrahoituksen ja siihen liittyvän informaatio-ohjauksen kautta. Hankkeen aikana vahvistui alhaalta ylöspäin näkökulma, kun painopiste oli paikallisten kokemusten hankkimisessa ja esille tuomisessa. Näitä tuloksia on voitu hyödyntää uusissa ylhäältä alaspäin suuntautuvissa ohjauskeinoissa, kuten monisektorisen työryhmän linjauksissa ja uudessa terveydenhuoltolaissa.

Vastaisuudessakin on tärkeää huomioida kuntatason kokemukset ja näkemykset, jotta keskushallinnon ohjausta voidaan suunnata tarkoituksenmukaisesti. Seurantatutkimuksen mukaan työttömien terveystarkastusten organisoinnin jälkeen työttömien työkyvyn arviointi ja kuntoutus nousevat esiin sektoreiden välisinä työnjako- ja vastuukysymyksinä. Asiat eivät ole ratkaistavissa vain paikallis-seudullisesti vaan edellyttävät myös valtakunnallisia toimenpiteitä. Kuntanäkökulmasta työttömien terveystarkastukset ja -palvelut sijoittuvat sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnalle; toiminta tulisi nähdä ja sitä tulisi kehittää niin osana perusterveydenhuoltoa kuin osana vaikeasti työllistyvien palvelukokonaisuutta (kuntouttava työtoiminta, aikuissosiaalityö, työllisyyspalvelut). Molempia näkökulmia tulisi tuoda esille ja vahvistaa myös valtakunnallisessa ohjauksessa ja tuessa.

Kirjallisuus

• Rogers, Everett M. (1983) Diffusion of Innovations. Third Edition. New York: The Free Press.
• Saikku, Peppi (2012) Työttömien terveyspalvelun jatkuvuus. PTT-hankkeen seurantatutkimuksen tuloksia hankekunnissa. Raportti 15/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Saikku, Peppi (2009) Terveyspalvelu työllistymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja -palvelut siirtymätyömarkkinoilla. Raportti 22/2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Saikku, Peppi & Sinervo, Leini (2010) Työttömien terveyspalvelun juurrutus. Valtakunnallisen PTT-hankkeen kokemuksia, arviointitutkimuksen tuloksia ja kansallisia suosituksia. Raportti 42/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Sinervo, Leini (toim.) (2009) Pitkäaikaistyöttömien terveyshanke. Kehittämisvaiheen loppuraportti ja paikalliset toimintamallit. Raportti 23/2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Työttömien työkyvyn arviointi- ja terveyspalvelut (2011) Työryhmän raportti. TEM raportteja 10/2011. Helsinki: Työ- ja elinkeinoministeriö.

Päivähoidon maksuperusteita muutettiin – toteutuivatko tavoitteet?

Antti Väisänen

Lasten kunnallisen päivähoidon maksuja koskevaa lakia muutettiin elokuun alusta vuonna 2008. Uudistuksen jälkeen päivähoitomaksut laskivat pienituloisilla ja suu­rimmilla perheillä sekä suurimmalla osalla yksinhuoltajaperheistä ja nousivat keskija suurituloisilla perheillä. Maksujen regressiivisyys näyttäisikin laskeneen uudistuksen jälkeen. Vaikka kuntien saamat maksutulot kasvoivatkin uudistuksen jälkeen, ei niiden osuus kustannuksista kuitenkaan noussut, joten tässä mielessä uudistuksella ei ole on­ nistuttu tukemaan kuntien taloutta. Samanaikaisen päivähoitoasetuksen muutoksen toivotut vaikutukset vanhempien työllisyyteen ovat jääneet pieniksi.

Lasten kunnallisen päivähoidon maksuja ja maksujen määräytymisperusteina olevia tulorajoja muutettiin elokuun alusta vuonna 2008. Maksut olivat polkeneet paikallaan jo pitkään, eivätkä tulorajat olleet seuranneet ansiotason kehitystä. Uuden lain myötä maksujen suuruuden määrittäviä tulorajoja tarkastettiin ja samalla korkeimpiin maksuihin tehtiin tasokorotukset. Maksut ja tulorajat sidottiin samalla indekseihin. Uudistuksessa muutettiin myös määräytymisperusteena olevaa perhekäsitettä niin, että perheeseen laskettiin kuuluvaksi vanhempien lisäksi kaikki alle 18-vuotiaat lapset. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992, HE 37/2008.)

Päivähoidon henkilöstömitoituksesta on säädetty päivähoitoasetuksessa. Asetusta muutettiin samaan aikaan maksu-uudistuksen kanssa. Muutoksella lisättiin joustoa päivähoidon henkilöstöresursseihin niin, että henkilöstömääristä voidaan väliaikaisesti joustaa. Tällä pyrittiin helpottamaan pienten lasten vanhempien mahdollisuutta ottaa vastaan yllättäviä työ- tai opiskelupaikkoja. (Asetus lasten päivähoidosta 239/1973, HE 37/2008.)

Päivähoidon maksu-uudistuksen ja päivähoitoasetuksen muutoksen vaikutusten arviointi voidaan jakaa karkeasti kolmeen ryhmään: 1) Maksumuutosten vaikutukset lapsikohtaisesti, perheittäin ja tuloluokittain, 2) Vaikutukset kuntien tuloihin ja talouteen 3) Vaikutus päivähoidon kysyntään, muiden hoitomuotojen käyttöön sekä pienten lasten vanhempien osallistumiseen työmarkkinoille. Kolmanteen kohtaan arvioitiin vaikuttavan osaltaan myös muutokset muissa hoitomuodoissa ja niiden tuissa. Erityisesti kotihoidon ja yksityisen hoidon tuen kuntalisät ja niiden muutokset vaikuttavat kunnallisen päivähoidon kysyntään (Kosonen 2011).

Tässä artikkelissa tarkastellaan kaikkia näitä kohtia ja paneudutaan erityisesti muutoksille asetettuihin tavoitteisiin ja niiden toteutumiseen. Artikkeli toimii esimerkkinä lakimuutoksen vaikutusten arviointitutkimuksesta. Artikkeli ja siinä esitetyt tulokset pohjautuvat THL:n Terveys- ja sosiaalitalouden yksikössä (CHESS) tehtyyn tutkimukseen, joka valmistui vuoden 2012 alussa (Siljander ym. 2012).

Yksityiskohtainen kuvaus muutoksista ja asetetuista tavoitteista

Hallituksen esityksessä ehdotettiin muutosta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin (HE 37/2008). Muutoksia ehdotettiin usean eri palvelun osalta, mutta tässä keskitytään lasten päivähoitoa koskeviin muutoksiin. Esityksessä ehdotetun lakimuutoksen yhtenä tarkoituksena oli korjata asiakasmaksujen jälkeenjääneisyys vuosina 2002−2006. Tänä aikana sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi oli noussut 16,6 prosenttia ja yleinen ansiotasoindeksi 19,7 prosenttia. Asiakasmaksut olivat kuitenkin polkeneet paikallaan, eikä päivähoitomaksujen perusteena olevia tulorajoja ollut muutettu. Tämä oli muuttanut maksujen tulonjakovaikutusta, mikä ei alkuperäisen tavoitteiden mukaisen oikeudenmukaisuusajattelun valossa ollut perusteltua. Uuden lain myötä määräytymisperusteina käytettäviä tulorajoja nostettiin (taulukko 1). Vastaavasti nostettiin myös alinta perittävää maksua (nollamaksuluokka) 21 euroon lasta kohti ja korkeinta mahdollista maksua (maksukatto) 233 euroon lasta kohti. Tavoitteena on, että vastaisuudessa korkeinta maksua perittäisiin vain palkansaajien keskiansiot ylittäviltä perheiltä ja hoitomaksut vastaisivat nykyistä paremmin hoitoaikoja.

Päivähoitomaksujen tulorajat ja korkeimmat maksuprosentit ennen ja jälkeen muutosten vuosina 2008 ja 2010 (Lähde: Siljander ym. 2012)

Perhekoko henlikömäärä	Päivähoitomaksu ennen 1.8.2008		Päivähoitomaksu alkaen 1.8.2008		Päivähoitomaksu alkaen 1.8.2010
	Tuloraja euroa/kk	Korkein maksu-%	Tuloraja euroa/kk	Korkein maksu-%	Tuloraja euroa/kk	Korkein maksu-%
2	918	11,5	1099	11,5	1198	11,5
3	1132	9,4	1355	9,4	1477	9,4
4	1344	7,9	1609	7,9	1754	7,9
5			1716	7,9	1871	7,9
6			1823	7,9	1988	7,9

Uudessa laissa maksujen määräytymisperusteena olevat tulorajat sidottiin ansiotasoindeksiin ja korkeimmat maksut sekä alimmat maksettavat maksut sidottiin sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusindeksiin. Indeksien mukaiset korotukset tullaan vastedes tekemään kahden vuoden välein. Ensimmäiset tarkastukset tehtiin päivähoidon toimintavuoden alkamisajankohdan mukaisesti elokuussa 2010. Myös maksujen määräytymisperusteena olevaa perhekäsitettä muutettiin, niin että kaikki perheessä asuvat alle 18-vuotiaat lapset huomioitiin mukaan. Perhekäsitteen muutoksella pyrittiin lisäämään maksujen läpinäkyvyyttä ja ymmärrettävyyttä.

Samaan aikaan sosiaali- ja terveydenhuollon maksulain kanssa muutettiin myös lasten päivähoidosta annettua asetusta vuodelta 1973 niin, että lasten siirtymistä osaaikaisesta hoidosta kokopäiväiseen hoitoon helpotettiin. Ennen uudistusta hoitopaikka piti hakea neljä kuukautta ja perustellusti viimeistään kaksi viikkoa ennen hoidon tarpeen alkamista. Uudistuksen jälkeen lapselle tulee tarjota mahdollisuus siirtyä osa-aikaisesta hoidosta kokopäiväiseen hoitoon välittömästi hoidon tarpeen alkaessa. Samalla kunnille annettiin mahdollisuus joustaa asetuksen mukaisista henkilöstömääristä väliaikaisesti. Uudistuksella pyrittiin parantamaan vanhempien valinnan mahdollisuuksia ja helpottamaan yllättäviä työllistymisiä tai opiskelumahdollisuuksia.

Päivähoitomaksuilla katetaan vain murto-osa päivähoidon kustannuksista. Tämä suhde laski entisestään 2000-luvun alussa. Maksu-uudistuksella pyrittiin lisäämään kuntien tuloja. Uudistusten taloudellisten vaikutusten kunnille arvioitiin olevan noin 3,8 miljoonaa euroa. Tulorajojen muutoksen ja maksukaton korjauksen ansiosta kuntien tulojen arvioitiin nousevan noin 11,2 miljoonaa euroa, mutta perherakenteen huomioimisen arvioitiin puolestaan laskevan tuloja 7,4 miljoonaa euroa. Päivähoitoasetuksen muutoksen arvioitiin lisäävän kuntien menoja hieman, mutta näiden menojen kasvun arvioitiin kompensoituvan vanhempien työllistymisen ja kasvaneiden verotulojen myötä. (HE 37/2008.)

Tavoitteiden toteutuminen

Lasten päivähoidon maksu-uudistukselle ja päivähoitoasetuksen muutokselle asetettiin useita tavoitteita. Vuonna 2008 toteutetun uudistuksen vaikutusten arviointiin vaikuttaa osaltaan vuonna 2008 käynnistynyt taloudellinen taantuma. Tämä on heijastunut sekä päivähoidon kysyntään että pienten lasten vanhempien työllisyyteen ja tuloihin. Myös muut ulkopuoliset tekijät vaikuttavat asetettujen tavoitteiden toteutumiseen. Erityisesti muutokset kotihoidon tuessa ja yksityisen hoidon tuessa vaikuttavat kunnallisen päivähoidon kysyntään. Kotihoidon ja yksityisen hoidon tukiin liittyy kunnallisia lisiä, jotka vaihtelevat suuresti, ja joissakin kunnissa lisiä ei makseta ollenkaan. Sen vuoksi muuttuneista maksuista aiheutuneet alueelliset vaihtelut kunnallisen päivähoidon kysynnän muutoksissa voivat olla suuret.

Vuonna 2008 korkein maksu nousi 233 euroon (16,5 %) ja vuonna 2010 vielä 254 euroon (9,0 %). Yhteensä korkein maksu nousi kahdessa vuodessa 27 prosenttia, joka kohdistui suoraan suurituloisten maksuihin. Koska kuitenkin päivähoidon korkeimmassa maksuluokassa on useita perheitä, joilla on varsin keskimääräiset tulot, myös näiden perheiden maksut nousivat selvästi. Tutkimuksessa selvitettiin maksujen muutoksia tulojen mukaan ja perheen koon mukaan. Tutkimusaineisto ei kuitenkaan mahdollistanut näiden tekijöiden yhdistämistä, jolloin olisi päästy tarkempiin analyyseihin maksujen määräytymisperusteiden mukaisesti.

Päivähoidon maksujen muutokset tulotason mukaan

Päivähoitomaksujen muutoksia suhteessa tulotasoon arvioitiin Tilastokeskuksen tulonjakoaineiston avulla. Keskimäärin maksut nousivat kahdessa vuodessa 9,6 prosenttia. Maksut ovat nimellisesti nousseet vuoden 2008 jälkeen kaikissa viidessä korkeimmassa tulodesiilissä, mutta tätä alemmilla desiileillä muutokset eivät ole olleet yksiselitteiset. Tutkimusaineiston perusteella näyttäisi, että maksut ovat laskeneet ensimmäisessä, kolmannessa ja viidennessä tulodesiilissä, mutta nousseet desiileissä kaksi ja neljä. (Kuvio) Pelkät tulot eivät siis määritä maksuja, vaan perherakenne vaikuttaa myös oleellisesti.

Kokopäivähoidon keskimääräisen kuukausimaksun muutos tulodesiileittäin vuosina 2007-2009

Maksu-uudistuksen erääksi tavoitteeksi asetettiin tuloja paremmin seuraava rakenne. THL:n tuoreen selvityksen mukaan tässä on osittain onnistuttu, ainakin jos tilannetta peilataan ns. nollamaksuluokassa olevien lasten ja korkeinta maksua maksavien lasten lukumäärän kautta. Korkeimpia maksuja maksettiin 27,3 prosentista lapsia vuonna 2010, osuus vielä vuonna 2007 oli 34,8 prosenttia. (Säkkinen 2011.) Toisaalta lasten osuus perimättä jätettävien maksujen ryhmässä oli kasvanut 11,8 prosentista 16,1 prosenttiin.

Maksut ovat siis muuttuneet eri tuloluokilla eri tahtiin. Jotta lopullisia tulonjakovaikutuksia voitaisiin arvioida, täytyy huomioida myös yleinen tulojen muutos. Tätä voidaan arvioida Kakwani-indeksillä, joka huomioi tulojen jakautumisen ilman maksuja ja maksujen kanssa. Tilastokeskuksen tulonjakoaineistosta laskettujen tulosten mukaan kokonaistulot (bruttotulot) ovat tasaantuneet vuodesta 2007 vuoteen 2009. Samaan aikaan päivähoitomaksujen progressiivisuus on lisääntynyt. Laskelmien perusteella ei kuitenkaan voida suoraan päätellä, että päivähoidon maksu-uudistus olisi ollut pääasiallinen syy maksujärjestelmän progressiivisuuden vahvistumiseen, koska laskelmissa ei kontrolloida muita tekijöitä, jotka vaikuttavat päivähoidon maksuihin ja kotitalouksien tuloihin. Simuloinnilla voidaan vakioida tulot ja päätellä paremmin maksu-uudistuksen vaikutuksia maksujen progressiivisuuteen. Simuloidut tulokset antavat kuitenkin samanlaisen kuvan kuin tilastoaineisto. Regressiivisyys on vähentynyt, mutta päivähoidon maksujärjestelmä on silti edelleen regressiivinen. Toisin sanoen pienituloiset maksavat tuloihinsa nähden suuremman osuuden kuin suurituloiset. (Siljander ym. 2012.)

Maksut perheen koon mukaan

Maksu-uudistuksessa muutettiin myös maksujen määräytymisperusteena olevaa perhekäsitettä. Tämä on osaltaan vaikuttanut maksuihin eri kokoisissa perheissä. Tarkasteltaessa maksujen muutoksia perhekoon mukaan havaitaan, että keskimääräiset maksut nousivat vuodesta 2008 vuoteen 2009 yhden, kahden ja kolmen lapsen perheissä. Suuremmissa perheissä maksut näyttäisivät laskeneen. Tässä mielessä uudistus näyttäisi onnistuneen tukemaan suurperheiden tilannetta. Erot saman kokoisten perheiden välillä voivat olla kuitenkin suuret riippuen tuloista. Keskimäärin ensimmäisen lapsen maksu oli kokoaikaisessa hoidossa 162 euroa vuonna 2009. Suurimmilla perheillä maksu oli noin 60 euroa vähemmän.(Lasten päivähoidon maksujen muutoksia tuloryhmittäin ja perheen koon mukaan on arvioitu Tilastokeskuksen tulonjaon palveluaineiston perusteella. Maksutietojen osalta otos jäi melko pieneksi (n = 840−897), mutta kuvion tiedot on painotettu vastaamaan väestöä. Tulosten yleistettävyys riippuu näin ollen aineiston edustavuudesta. Tässä mielessä tulosten tulkintaan täytyy jättää pientä varausta.)

Kunnat

Maksumuutoksella onnistuttiin nostamaan kuntien tuloja, mikä oli myös lakiuudistuksen tavoitteena. Vuosien 2007 ja 2009 aikana maksutulot nousivat noin 11,9 prosenttia, mutta samaan aikaan kokonaiskustannukset nousivat ja vieläpä enemmän, 13,0 prosenttia, joten maksutulojen osuus kustannuksista laski. Vuonna 2009 maksutuloja kertyi yhteensä 292 miljoonaa euroa, joka oli 31 miljoonaa euroa enemmän kuin vuonna 2007. Päiväkotihoidosta ja perhepäivähoidosta saadut maksut kattoivat vuonna 2009 menoista 14,3 prosenttia, joka oli 0,3 prosenttiyksikköä vähemmän kuin vuonna 2007. Maksutulojen muutoksissa oli havaittavissa kunnittaisia ja alueellisia eroja. Uudellamaalla, Pirkanmaalla, Keski-Pohjanmaalla ja Ahvenanmaalla maksutulojen osuus menoista päiväkotihoidossa oli noussut, mutta muualla maassa laskenut.

Päivähoidon kysyntä ja vanhempien osallistuminen työmarkkinoille

Päivähoidon maksut ohjaavat päivähoidon kysyntää. Tähän tulokseen tultiin myös THL:n tutkimuksessa. 10 prosentin nousu maksuissa vähentää päivähoidon kysyntää ikäryhmästä riippuen 1–5 prosenttia. Muutos oli suurin alle 3-vuotiaiden lasten keskuudessa (Siljander ym.2012). Samaan aikaan maksumuutosten kanssa tapahtui myös muutoksia muissa päivähoidon kysyntään vaikuttavissa tekijöissä, erityisesti työmarkkinatilanteessa. Kokonaisuudessaan kunnallisen päivähoidon kysyntä kasvoi vuosina 2008 ja 2009. Erityisesti kokopäivähoidon osuus nousi selvästi. Tämä oli yllättävää, sillä yleensä päivähoidon kysyntä laskee työttömyyden noustessa.

Päivähoitoasetuksen muutoksella pyrittiin aikaansaamaan joustoa pienten lasten hoitoon pääsylle ja vanhempien työllistymiselle. Kunnille annettiin mahdollisuus väliaikaisesti joustaa asetetuista henkilöstövaatimuksista. Vaikutukset henkilöstömääriin näyttäisivät kuitenkin olleen vähäiset. Toisaalta samaan aikaan nousseet maksut ovat osaltaan lisänneet kotihoidon kysyntää. Maksujen nousu yhdessä heikentyneen työllisyystilanteen kanssa on johtanut siihen, että päivähoitoasetuksen muutokselle asetettuja tavoitteita ei ole päästy kunnolla testaamaan.

Vaikutuksia pienten lasten vanhempien työllistymiseen on haastavaa arvioida, koska työllisyystilanne heikkeni koko väestön osalta selvästi uudistusta seuranneena vuotena. Tulonjakoaineiston perusteella voidaan kuitenkin esittää arvioita, että pienten lasten vanhempien työllisyystilanne on heikentynyt hieman enemmän kuin muilla 18−50-vuotiailla.(Myös näihin lukuihin joudutaan liittämään varaus, vastaavien aineiston kokoon liittyvien ongelmien vuoksi, kuten edellä.) Merkittävin ero pienten lasten vanhempien ja muiden välillä näyttäisi löytyvän osa-aikatyöstä. Alle kouluikäisten lasten vanhemmilla osa-aikatyö yleistyi vuosina 2008 ja 2009, kun se muilla 18−50-vuotiailla väheni. Kaiken kaikkiaan osa-aikatyö on kuitenkin yleisempää muilla kuin pienten lasten vanhemmilla. (Siljander ym. 2012.)

Johtopäätökset

Lasten päivähoidon asiakasmaksujen muutokselle ja muutokselle päivähoitoasetukseen asetettiin useita tavoitteita. Osa tavoitteista toteutui hyvin, mutta muutosten todellisten vaikutusten arviointiin voi yhden vuoden aikajakso olla liian lyhyt. Erityisesti vuonna 2008 alkanut taloudellinen laskusuhdanne on muuttanut työllisyysja tulotilannetta suuntaan, joka on erilainen kuin ennen vuotta 2008 ja uudistusta. Maksukattojen noston nimelliset vaikutukset korkeimmissa tuloluokissa ovat selvät. Matalammilla tuloluokilla pitää arvioida myös maksuluokkien porrastusta, lasten määrää ja vanhempien käyttäytymisvaikutuksia. Osa keskituloisista on hyötynyt uudistuksesta, toisilla maksut ovat puolestaan nousseet. Suurimmat hyötyjät näyttäisivät olevan pienituloiset perheet, osa yksinhuoltajaperheistä sekä suurperheet. Indeksikorotusten jälkeen nimelliset maksut kuitenkin nousevat kaikissa ryhmissä, pois lukien perheet, jotka ovat pysyneet ns. nollamaksuluokassa. Maksut ovat pääsääntöisesti nousseet suurituloisilla ja laskeneet pienituloisilla, joten maksujen progressiivisuus on lisääntynyt, mutta maksujärjestelmä on edelleen regressiivinen. Kuten kuvio osoittaa, ei muutos kuitenkaan ole ollut yksiselitteinen. Maksut porrastuvat tulojen mukaan, mutta porrastus loppuu kuudennen tulodesiilin kohdalla. Voidaan kuitenkin sanoa, että uudistuksen tavoitteissa lisätä porrastusta on onnistuttu.

Kuntien saamat päivähoidon maksutulot ovat uudistuksen jälkeen nousseet selvästi. Tässä mielessä uudistus on onnistunut. Kuitenkin samaan aikaan kustannukset ovat nousseet vielä enemmän. Näin ollen maksutulojen osuus kustannuksista on laskenut entisestään. Kokonaiskustannusten nousuun voi osaltaan vaikuttaa päivähoitoasetuksen muutos, joka on lisännyt kokopäivähoitoa päiväkodeissa. Päivähoitoasetuksen muutoksella haettiin myös joustavuutta ja pienten lasten vanhempien parempaa mahdollisuutta työllistyä. Työllisyyttä koskevat tilastot osoittavat, että työllisyys on laskenut yleisesti, eivätkä pienten lasten vanhemmat ole tässä poikkeuksena. Työttömyyden nousu on vaikuttanut suoraan kotihoidon kysynnän kasvuun ja toisaalta työllistymismahdollisuuksiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että lakiin kirjatut muutokset kunnallisen päivähoidon maksuperusteissa ovat saaneet aikaan selviä muutoksia, niin maksuissa kuin kuntien taloudessakin. Useat samanaikaiset muutokset laissa sekä taloudellisen tilanteen aiheuttamat muutokset yhteiskunnassa sotkevat helposti muutokselle asetettuja tavoitteita. Osa tavoitteista on toteutunut ainakin osittain, mutta lopulliset vaikutukset näkyvät vasta viiveellä. Kokemuksia päivähoitomaksujen muutosten vaikutuksista tullaan varmasti hyödyntämään myöhemmin, kun mahdollista päivähoitolain kokonaisvaltaista uudistusta ollaan toteuttamassa.

Kirjallisuus

• Asetus lasten päivähoidosta 16.3. 1973/239.
• Hallituksen esitys 37/2008. Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain sekä sosiaalihuoltolain 29 b ja 29 d §:n muuttamisesta.
• Kosonen, Tuomas (2011) To work or not to work? The effect of child-care subsidies on the labour supply of parent. Working papers 23/2011. Helsinki: Government Institute of Economic Research (VATT).
• Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992/734
• Siljander, Eero & Väisänen, Antti & Linnosmaa, Ismo & Sallila, Seppo (2012) Päivähoidon maksu-uudistus. Tutkimus uudistuksen vaikutuksista maksuihin, kysyntään, käyttöön, kuntatalouteen ja henkilöstöresursseihin. Raportti 7/2012. Helsinki: THL.
• Säkkinen, Salla (2011) Lasten päivähoito 2010 – Kuntakyselyn osaraportti. Tilastoraportti 37/2011. Helsinki: THL.

Paltamon työllistämismallin vaikutusten arviointi

Riitta-Liisa Kokko ja Eila Linnanmäki

Innovatiivinen Työtä kaikille -kokeiluhanke käynnistyi Paltamossa paikallisten toimi­joiden aloitteesta ja eteni valtakunnalliseksi työllisyyskokeiluksi, joka nivoutuu osak­si toteutettavaa työllisyys-, sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Työllisyyshanke on osallista­nut Paltamon työttömät työnhakijat, joilla on ollut hanketta kohtaan suuria odotuksia. Hanke on myös mittava valtiontalouden investointi, ja siksi sen vaikutuksista ja mah­dollisesta sovellettavuudesta muihin kuntiin tarvitaan kattavaa tutkimustietoa. Artik­kelissa tarkastellaan Paltamo-mallin ideaa, sen toimeenpanoa ja arviointia.

Paltamon kunnassa Kainuussa käynnistyi vuonna 2009 täystyöllisyyteen tähtäävä Työtä kaikille -kokeiluhanke. Paltamon täystyöllisyyskokeilu on esimerkki ruohonjuuritasolla käynnistyneestä innovatiivisesta hankkeesta, joka on edennyt valtakunnalliseksi työllisyyskokeiluksi ja sisältää sekä työllisyys-, sosiaali-, terveys- että talouspoliittisia tavoitteita. Paltamon työllistämismalli on mittava valtiontalouden investointi. Kokeilun tavoitteena on hyödyttää paitsi paltamolaisia ja kainuulaisia, myös suomalaisia veronmaksajia. Tämän vuoksi täystyöllisyyskokeilusta tarvitaan luotettavat ja kattavat tutkimustiedot, joiden avulla voidaan arvioida mallin kannattavuutta ja mahdollista sovellettavuutta muihin kuntiin.

Tässä artikkelissa tarkastelemme Paltamon työllistämismallia paikallistasolta lähteneenä politiikkatoimena, jota toteutetaan osana kansallista työllisyys-, sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Paltamo-malli käynnistyi työvoimatarpeiden ja sosiaali- ja terveysongelmien välisten yhteyksien tunnistamisesta paikallistasolla. Paikalliset aloitteentekijät katsoivat työttömyyden ratkaisemisen edellyttävän kokonaisvaltaista lähestymistapaa, suunnittelivat työllistämismallin ja mobilisoivat paikalliset osapuolet yhteistyöhön. Tavoitteena oli saada aikaan kokeilulaki, mutta tästä luovuttiin ja päädyttiin ratkaisuun, että kokeilu käynnistetään olemassa olevien lakien ja työehtosopimusten puitteissa. Hanketta lähdettiin esittelemään laajasti työmarkkinajärjestöille, valtakunnantason virkamiehille ja poliittisille päättäjille. Prosessi eteni valtakunnalliseen päätöksentekoon. Valtiovarainministeriö (VM) myönsi vuoden 2008 budjettineuvotteluissa rahoituksen työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) kautta osaksi Kainuun kehittämisrahaa ohjattavaksi edelleen Paltamon täystyöllisyyskokeilulle.

Rahoituspäätöksen jälkeen Paltamon Työvoimayhdistys ry:n säännöt hyväksyttiin ja kunta asetettiin päävastuuseen hankkeesta. Mallin käytännön toimeenpano (implementointi) alkoi välittömästi tämän jälkeen. Arviointi ei sisältynyt hankkeen rahoitukseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) johdolla hankkeen evaluointiin rakennettiin kuitenkin laaja tutkimusyhteistyö. Arviointi toteutetaan yhdeksän osatutkimusta sisältävänä monitieteisenä kokonaisuutena, joka muodostuu mallin vaikutusten arvioinnista ja prosessiarvioinnista.

Paltamon työllistämismallin lähtökohdat

Täystyöllisyysmallin toimeenpanoa edelsi paikallisten toimijoiden pitkäjänteinen valmistelutyö. Kainuussa korkealla työttömyydellä on pitkä historia ja korkea työttömyys näkyy myös periytyvänä työttömyytenä. Työllisyyden hoitoon on etsitty sinnikkäästi uusia vaikuttavia toimintatapoja ja malleja. Täystyöllisyyskokeilun juuret ulottuvat Kainuun hallintokokeilun valmisteluun 2005 ja jopa 1997 alkaneeseen Lex Kainuu -hankkeeseen. Jo tuolloin esiteltiin kokeilua, jonka yhtenä osana oli yhteisötyömalli ehkäisemään syrjäytymistä. (Laurikainen & Huotari 2010.)

Kainuulaiset pohtivat myös työttömyyden hintaa. Työttömyydestä aiheutuvien suorien tukien ja erilaisten panostusten kautta työttömyyden hinnan todettiin olleen Kainuussa yli 100 miljoonaa euroa. Työllistämismallin valmistelu alkoi vuonna 2005 laajana Kainuun ja Paltamon toimijoiden yhteistyönä. Työryhmä esitti maakuntahallitukselle täystyöllisyysmallia, tavoitteena ohjata työttömyyteen käytettävä raha aktiiviseen työllistämiseen. Kokonaisvaltaiseen toimintamalliin otettiin työllisyyden hoidon lisäksi myös sosiaali- ja terveyspalvelut. (Mt.)

Työllistämismallin ideaksi muodostui etsiä työntekijälle sopivaa työtä lähtien yksilön vahvuuksista. Työnhakijat palkataan työsuhteeseen Työvoimayhdistyksen ylläpitämään Työvoimataloon tai heille etsitään työpaikka avoimilta työmarkkinoilta. Kokeiluhankkeen tavoitteena on tähdätä kokonaisvaltaisella yhden luukun periaatteella hyvinvoinnin edistämiseen, työvalmiuksien parantamiseen ja syrjäytymisen ehkäisemiseen. Malli merkitsee siirtymää passiivisen tuen piiristä työllistymiseen ja aktiivitoimiin sekä työttömien sosiaaliturvan osalta uutta rakenteellista ratkaisua. Työttömistä tulee työllisiä, ja he siirtyvät palkkatyöhön välityömarkkinoille, josta heidän odotetaan siirtyvän vähitellen avoimille työmarkkinoille. Työmarkkinatuki muutetaan palkaksi, työsuhteen perusteella kertyy eläkettä ja tulonsiirrot – työmarkkinatuki, toimeentulotuki ja asumistuki – poistetaan. Työvoimatalon monissa työpajoissa työntekijät voivat parantaa työkykyään, kehittää työvalmiuksiaan ja työskennellä työnantajapaketeilla, vuokratyössä ja jatkosijoitustyössä.

Paltamon työllistämismallin prosessikaavio

Työllistymisellä odotetaan olevan vaikutuksia myös työllistyneiden henkilöiden terveyteen ja hyvinvointiin. Lisäksi työllistymisen odotetaan ehkäisevän sosiaalista syrjäytymistä ja lisäävän yhteiskunnallista osallisuutta. Mallilla odotetaan olevan myös positiivisia kunta- ja kokonaistaloudellisia vaikutuksia.

Työllistämismallista tehdään laaja Työllisyys, terveys ja hyvinvointi -tutkimus, jossa arvioidaan mallin toimeenpanoa sekä työllistymisen vaikutuksia paltamolaisten terveyteen ja hyvinvointiin, kuntatalouteen ja sosiaaliturvajärjestelmiin. Tulosten pohjalta arvioidaan työllistämismallin kannattavuutta ja mahdollisuuksia soveltaa sitä muualla Suomessa. Paltamon työllistämismallin tutkimuskokonaisuudella on kaksi kärki-tavoitetta: 1) arvioida työllistämismallin toimivuutta ja vaikutuksia sekä 2) kehittää työllistämishankkeiden vaikutusten arvioinnin perusmalli. Monitahoinen arviointi edellyttää monitieteistä tutkimusotetta ja erilaisten vaikutusten ja tulosten synteesiä. (Kokko & Kotiranta 2010)

Mitä Paltamo-mallissa arvioidaan? Mallin toimeenpanoa ja työllistymisprosesseja Välityömarkkinoita Työllistämisen suhdetta sosiaali- ja terveyspolitiikkaan Työllistymisen terveys- ja hyvinvointivaikutuksia Kuntoutusvaikutuksia Terveyserojen kaventumista Eri ikäryhmien työllistymistä Sosiaalisen syrjäytymisen vähenemistä Osallisuuden lisääntymistä Muutoksia tulonsiirroissa, toimeentulossa ja kannustavuudessa Kuntatalouden ja kokonaistaloudellisia vaikutuksia

Tutkimushanke jakautuu yhdeksään osatutkimukseen, ja siinä ovat mukana Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Kansaneläkelaitos, Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, Lapin yliopisto sekä sosiaalipolitiikan dosentti Jouko Kajanoja. Tutkimuksessa arvioidaan työllistymistä ja sen hyvinvointi- ja terveysvaikutuksia, kuntoutusvaikutuksia, yksilötason hyvinvointimuutoksia eri ikäryhmissä, tulonsiirtoja, kannustavuutta ja kokonaistaloudellisia vaikutuksia sekä toteutetaan mallin prosessiarviointi ja Työvoimatalon itsearviointi.

Työllisyys, terveys ja hyvinvointi. Paltamon työllistämismallin arviointitutkimuskokonaisuus

Osatutkimukset etenevät itsenäisesti tutkimussuunnitelmien pohjalta ja raportoivat vaikutuksista itsenäisesti sekä THL:n koordinoimassa tutkimusryhmässä. Prosessiarviointi on mallin perustutkimus, jonka tehtävä on muodostaa kokonaiskuva mallista, sen toimintaprosesseista, työllistyneiden työllistymispoluista ja mallin toimintaympäristöstä suhteessa sidosryhmiin. Toinen keskeinen osahankkeille tietoa tuottava osatutkimus on terveys- ja hyvinvointivaikutusten arviointi, joka toteutetaan väestötasoisena vertailu- ja seurantatutkimuksena, jonka lisäksi käytetään useita tutkimusmenetelmiä ja -aineistoja sekä yhdistetään rekisteritietoja. Tutkittavien otos on 900 henkilöä, joista Paltamo-malliin työllistyneitä on 300 henkilöä sekä vertailuryhminä Paltamon työllisiä 300 ja Sonkajärven työttömiä 300 henkilöä. Interventiotutkimus keskittyy seuraamaan työllistämisen vaikutuksia yksilötasolla neljän vuoden tarkastelujaksona 2009–2012. Tutkimus on tuonut näkyväksi työttömien suuret hyvinvointi- ja terveyserot työllisiin verrattuna, hoitamattomat sairaudet, sosiaaliset ongelmat, mielenterveys- ja päihdeongelmien esiintyvyyden ja moninaisen palvelutarpeen, johon työllistämismallin tulisi yhden luukun periaatteella osaltaan vastata.

Yhteistoiminnallisessa tutkimuksessa monitieteinen yhteistyö korostuu erityisesti tutkimuksen suunnittelussa, tiedonkeruun valmistelussa ja tutkimustulosteraportoinnissa. Työllistämismallin vaikutuksia arvioidaan yksilö- ja yhteisötasolla, osana paikallista toimintaympäristöä ja laajempaa yhteiskunnallista kokonaisuutta. Tutkimustehtävänä on 1) arvioida työllistymisen yhteiskunnallisia ja yksilöllisiä vaikutuksia 2) toteuttaa arviointi monitieteisenä tutkimuksena 3) toteuttaa yksilötason tiedonkeruu väestötasoisena tutkimuksena 4) arvioida ja tulkita tietosisältö monitieteisesti ja 5) palauttaa tämä tutkimustieto yhteiskunnalliseen päätöksentekoon. (Kokko 2011.) Yhteiskunnallisena ilmiönä tarkastellaan erityisesti työllistymisen vaikutuksia terveyserojen kaventumiseen, taloudelliseen toimeentuloon, sosiaaliseen syrjäytymiseen ja yhteiskunnalliseen osallisuuteen.

Arvioinnin kokonaiskuvaa täydentää kuntoutusvaikutusten arviointi, jossa korostuu työterveyshuollon rooli työ- ja toimintakyvyn kysymyksissä etenkin pitkittyneen työttömyyden jälkeen. Työttömien heikko terveys ja toimintakykyongelmat ovat osoittautuneet odotettua yleisemmiksi, samoin tarve kuntoutukseen ja eläkeselvittelyihin. Näiden lisäksi työllistymisen vaikutuksia tutkitaan laadullisen tutkimuksen menetelmin nuorten, parhaassa työiässä olevien ja ikääntyneiden ikäryhmissä. Paikallisesti korostuu erityisesti huoli nuorten työllisyydestä ja tulevaisuudesta. Työllistämismallin työpalkan, toimeentuloturvan, Kela-etuuksien ja kannustavuuden muutoksia seurataan Paltamossa ja vertailukunnissa. Työttömyysaste oli lokakuussa 2011 pudonnut Paltamossa alle neljään prosenttiin. Työllistämismallin taloudellisia, kuntatalouden ja kokonaistalouden vaikutuksia arvioidaan jälkikäteisseurantana tilasto- ja rekisteritutkimuksen menetelmin.

Havaintoja mallin toteutumisesta

Arvioitaessa mallin toimeenpanoa vuosina 2009–2011 havaitaan, että työllistämismallin muotoilu ja oikeutus paikallistasolla jäi vajavaiseksi. Mallin toimeenpanon aikana sen työllisyys-, sosiaali- ja terveyspoliittisista tavoitteista työllisyys korostui muita tavoitteita enemmän. Mallin toimeenpanijat odottavat tutkimuksen osoittavan toimintapolitiikan yleisen hyväksyttävyyden ja mallin yleistettävyyden muihin kuntiin.

Mallin toteutus eriytyi mallin alkuperäisestä ideasta. Työllisyys-, sosiaali- ja terveyspalvelut yhden luukun periaatteella eivät täysin toteutuneet. Vuoden 2012 alusta lukien on palattu hankkeen alkuperäisiin tavoitteisiin.

Työvoimatalo näyttäytyy välityömarkkinoina, joilla osa työntekijöistä on työllistynyt avoimille työmarkkinoille välittömästi, osa on parantanut Työvoimatalossa työvalmiuksiaan, kun taas osalle ei ole löytynyt motivoivaa työtä. Paltamossa avointen työpaikkojen vähyys tuo erityisiä haasteita työnetsintään.

Tutkimuskonsortion yhteistoiminnallinen ja kumulatiivinen vaikutusten arviointi tuottaa tietoa paikalliseen ja valtakunnalliseen päätöksentekoon. Arviointimallin kehittäminen toteutetaan kuvaamalla eri osatutkimusten käyttämät tutkimusmenetelmät ja niiden sovellettavuuden muiden vastaavien yhteiskunnallisten interventioiden arviointiin.

Kirjallisuus

Laurikainen A & Huotari A (2010) Paltamon työllistämismalli. Työllistämismallin historia. Teoksessa R-L Kokko & P-L Kotiranta (toim.) Työllisyys, terveys ja hyvinvointi. Paltamon työllistämismallin arviointitutkimus 2009-2013. I osaraportti 2.6.2010. Avauksia 17/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 30–34.

• Kokko R-L & Kotiranta P-L (toim.) 2010. Työllisyys, terveys ja hyvinvointi. Paltamon Työllistämismallin arviointitutkimus 2009–2013. I osaraportti 2.6.2010. Avauksia 17/2010. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Kokko R-L (2011) Monitieteisen arviointitutkimuksen arvot ja etiikka. Teoksessa Aini Pehkonen ja Marja Väänänen-Fomin (toim.) Sosiaalityön arvot ja etiikka. Sosiaalityön tutkimuksen seuran vuosikirja. Jyväskylä: PS-Kustannus, 293–318.

Katso myös

Politiikkatoimien vaikutus sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Saatteeksi

Johdanto - Sakari Hänninen ja Maijaliisa Junnila

I Päätöksentekoon ja politiikkatoimiin vaikuttaminen Poliittinen vaikuttaminen ja politiikkatoimien vaikuttavuusarviointi demokratiassa| Euroopan unionin vaikutuksista kansalliseen sosiaalipolitiikkaan| Kenen etu painaa terveydenhuollon säätelypolitiikassa ja vaikuttavuuden arvioinnissa?| Kuntapolitiikkaan vaikuttaminen

II Säädös- ja ohjelmapolitiikan vaikuttavuudesta Vaikutusten arviointi ja säädös­politiikka| Vaikutusarviointi lakiehdotuksen valmistelussa ja eduskuntakäsittelyssä| Ennakkoarviointi sosiaalihuoltolain uudistamisessa| Terveydenhuoltolain vaikuttavuuden arviointi laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta| Työttömien ja vaikeassa asemassa olevien terveyteen ja toimintakykyyn vaikuttaminen| Suomen parhaiten tutkittu vaikuttavuus: alkoholipolitiikka valtakunnan tasolla| Lastensuojelulain mukainen suunnitelma| Pitkäaikaisen asunnottomuuden vähentämisestä tehtiin ohjelma| Kestävän kehityksen vaikuttavuuden parantamisesta

III Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin toteuttamisesta Tutkimustiedon kysynnän ja tarjonnan kohtaaminen| Ennakkoarviointi kuntien päätöksen­ teon tukena| Terveydenhuollon arkivaikuttavuuden arviointi ja edistäminen| Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arviointi| Aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arvioinnista

IV Vaikuttavuusarviointeja Stop köyhyys -teemavuosi köyhyyskeskustelun vauhdittajana| Kansallisen terveyserojen kaventamisohjelman toimeenpanosta| Vaikuttavuusnäyttö ja paikallinen alkoholihaittojen ehkäisy| Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma kehityksen linjaajana| HALO-yhteistyö – uusien menetelmien hallittu käyttöönotto sairaanhoito­-piireissä| Työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen edistäminen ja jatkuvuus| Päivähoidon maksuperusteita muutettiin – toteutuivatko tavoitteet?| Paltamon työllistämismallin vaikutusten arviointi

Kirjoittajat