Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin toteuttamisesta

Tutkimustiedon kysynnän ja tarjonnan kohtaaminen

Maijaliisa Junnila

Politiikkatoimien vaikuttavuuden arviointijärjestelmää voidaan tarkastella poliittisen päätöksenteon näkökulmasta. Miten valtioneuvoston ja ministeriöiden valmistelussa hyödynnetään olemassa olevaa tutkimus- ja arviointitietoa? Miten tilauksilla ohjataan tutkimusta yhteiskunnallista päätöksentekoa palvelevaksi? Toisaalta sitä voidaan tar­kastella tutkimuksen näkökulmasta. Kuinka hyvin tutkijat osaavat ennakoida tulevat tutkimustiedon tarpeet ja tarjota tutkimustuloksia päätöksenteolle käyttökelpoisessa muodossa? Tutkimus- ja arviointitiedon käyttöä poliittisessa päätöksenteossa on läh­detty parantamaan jo viime vuosikymmenellä, ja tavoite konkretisoitui edelleen pää­ministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelmassa (2011). Jälleen kerran on käynnistetty selvi­tys siitä, miten valtion sektoritutkimusta tulisi kehittää, jotta se palvelisi yhä paremmin yhteiskunnallista päätöksentekoa.

Vaikuttavuustiedon tarve ja yleisesti tutkimustiedon hyödyntäminen poliittisessa päätöksenteossa on noussut Suomessa asialistalle erityisesti viimeisen vuosikymmenen aikana. Pääministeri Matti Vanhasen II hallitus päätti politiikkariihessään vuonna 2009, että politiikkatoimien vaikuttavuusarviointia on ryhdyttävä kehittämään (2009a). Sen perusteella valtioneuvoston kanslia valmisteli ehdotukset poliittisen tietopohjan parantamiseksi ja vaikuttavuusarvioinnin kehittämiseksi (VNK 2009b, VNK 2010, VNK 2011a, VNK 2011b). Nämä ehdotukset ovat vaikuttaneet myös pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelman (2011) linjauksiin ja toimeenpanosuunnitelmiin (VN 2011).

Tutkimustiedon hyödyntämisessä keskeisimmäksi kysymykseksi nousee tutkimustiedon tarjonnan ja kysynnän kohtaaminen. Tuottaako tutkimus poliittisen päätöksenteon kannalta hyödyllistä tietoa sopivasti pureskellussa muodossa eri politiikkavaihtoehtojen punninnan pohjaksi? Toisaalta halutaanko poliittisessa päätöksenteossa hyödyntää olemassa olevaa tietoa ja osataanko tutkimusta tilata. Tutkimustiedon kysynnällä on ajan mittaan vaikutusta myös tarjontaan, eli miten hyödyllistä ja relevanttia tutkimustietoa konkreettisiin politiikkakysymyksiin jatkossa saadaan.

Politiikkaprosessi käynnistyy yhteiskunnallisen ongelman tai epäkohdan tunnistamisella, jonka jälkeen käynnistyy toimintavaihtoehtojen punninta. Jos ongelman poistaminen koetaan tärkeäksi, keskustelu voi johtaa asian viemiseen poliittiseen päiväjärjestykseen, hallitusohjelmaan. (Kuvio 1, sivulla 16). Tutkimuksella on mahdollisuus vaikuttaa keskeisesti poliittiseen päätöksentekoon hallitusohjelman muodostumisvaiheessa. Tämä edellyttää, että tutkimustietoa tuotetaan ajankohtaisista ja merkittävistä, poliittista ratkaisua vaativista asioista. Lisäksi tutkimuksen tulee olla luotettavaa ja jatkojalostettu helposti ymmärrettävään muotoon. (Jussila 2012.)

Hallitus ja sen alaiset ministeriöt valmistelevat hallitusohjelmassa sovitut politiikkatoimet eduskunnassa tapahtuvaa päätöksentekoa varten. Valmistelun eri vaiheissa tarvitaan valmistelua tukevaa ja eri vaihtoehtojen vaikutuksia arvioivaa tietoa. Tutkimus on tällöin useimmiten selvitysluonteista ja se toteutetaan valmistelutyön antamalla aikataululla ja toimeksiannosta. Tutkimus- ja arviointitietoa tarvitaan usein myös päätöksiä toimeenpantaessa. Erityisesti uudentyyppisten tai laajojen muutosten yhteydessä toteutetaan toimeenpanon väliarviointeja sen varmistamiseksi, että valitut keinot tuottavat toivottuja muutoksia. Politiikkatoimien vaikuttavuutta voidaan tutkia vasta toimeenpanon päätyttyä. Vaikuttavuusarviointi toteutetaan tieteellisesti hyväksytyin menetelmin jälkikäteen. Yhteiskunnallisten päätösten vaikuttavuuden arviointi on kuitenkin hyvin haasteellista ja menetelmät kehittymättömiä. Lisäksi väliin tulevia muuttujia on sitä enemmän mitä pidempi aika toimeenpanosta on.

Tutkimustiedon hyödyntämistä poliittisessa päätöksenteossa voidaan tarkastella monitasoisesti: hallitusohjelman ja sen strategisen toimeenpanon, valtioneuvoston, sektoriministeriöiden, säädösvalmistelun, erilaisten ohjelmien toteuttamisen, kuntien tai kansalaisten näkökulmasta sekä näitä kaikkia tarkasteluja tukevan tutkimusjärjestelmän näkökulmasta, joka tässä tarkastelukulmana. Artikkelissa muodostetaan myös kuvaa politiikkatoimien vaikutusten arviointijärjestelmästä ja siitä miten se on organisoitu, eli mitkä tahot arviointeja tilaavat, mitkä tahot arviointeja tekevät, mitkä ovat järjestelmän haasteet ja miten sitä ollaan kehittämässä.

Artikkelissa tutkimusta tarkastellaan sektoritutkimuksen näkökulmasta, yliopistojen tai muiden tahojen tuottama tutkimus jää tässä tarkastelussa vähemmälle niinkuin myös yhteistyö tutkimustietoa tuottavien tahojen välillä.

Miten politiikkatoimien vaikuttavuusarviointia on kehitetty

Politiikkapäätösten tehokkaan ja systemaattisen vaikutusten arvioinnin edellytyksenä on eri osapuolien tunnistama yhtenäinen arviointijärjestelmä ja menettelytavat arviointien organisoimiseksi ja arviointitoiminnan kehittämiseksi. Tähän on maassamme kiinnitetty huomiota 2000-luvun alkupuolelta lähtien useissa valtionhallinnon toteuttamissa selvityksissä ja asiantuntijakirjoituksissa.(Esimerkiksi Valtioneuvoston lainvalmistelun suunnittelun ja johtamisen kehittämistyöryhmä (2005), Paremman säätelyn toimintaohjelma (2006), Vaikutusarviointeja uudistanut työryhmä (2007), Säädös­ten vaikutusarvioinnin asiantuntijapalveluja pohtinut työryhmä (2007).) Eri yhteyksissä on myös kiinnitetty huomiota siihen, että meillä on puutteellisesti tiedossa mitä vaikuttavuusarviointeja eri ministeriöiden hallinnonaloilla on toteutettu ja miten niitä on toteutettu.

Selvityksissä esille nousi lukuisia kehittämisalueita, joista keskeisimpiä ovat mm. hallitusohjelman perusteella priorisoidut tiedon tarpeet, jotka tulisi konkretisoida poikkihallinnolliseksi arviointi- ja tutkimusohjelmaksi. Lisäksi painotettiin, että säädösehdotusten valmisteluun tarvitaan poikkihallinnollinen menettely, jolla varmistetaan vaikutusarviointien laatu ja kattavuus. Ehdotukset ovat konkretisoituneet Kataisen hallituksen ohjelmassa ja sen toimeenpanosuunnitelmissa.

Sektoritutkimus ja sen uudistaminen

Sektoritutkimuksella tarkoitetaan eri ministeriöiden alaisina toimivia tutkimuslaitoksia, jotka toiminnallaan tukevat päätöksenteon valmistelua ja tietopohjan vahvistamista. Sektoritutkimus kattaa myös ns. sitomattomilla tutkimusrahoilla ulkopuolisilta laitoksilta tilattavan tutkimuksen (Vihriälä 2008). Eri selvityksissä on todettu, että sektoritutkimuksen voimavarat eivät kohdennu politiikan kannalta oikeisiin asioihin ja tuki päätöksenteolle koetaan riittämättömäksi. Tiedon tarve ja tutkimustarjonta eivät kohtaa tiedon sisällön eivätkä tiedon ajankohtaisuuden näkökulmista. Käytännön ongelmana pidetään myös ministeriöiden puutteellista tilaajaosaamista ja kykyä ohjata alaisiaan laitoksia tuottamaan politiikkarelevanttia tutkimusta.

Sektoritutkimuksen neuvottelukunta perustettiin 2007 koordinoimaan valtion sektoritutkimuksen kokonaisohjausta, edistämään suunnitelmallisuutta ja tutkimustietoon perustuvaa päätöksentekoa kaikilla yhteiskuntapolitiikan alueilla. Tavoitteena oli myös tukea ja vahvistaa hallinnonalakohtaista sektoritutkimuksen tulosohjausmenettelyä ja parantaa ministeriöiden tilaajaosaamista sekä lisätä tutkimuksen hyödyntämistä yli hallinnonalarajojen. Neuvottelukunta haki rooliaan koko sen toiminnan ajan. Loppuarvioinnissa (Harrinvirta 2010) suositellaan mm. neuvottelukunnan tulosohjausroolin oleellista vahvistamista ja vapaaehtoisten tutkimusyhteen liittymien vauhdittamista. Neuvottelukunnan työn kariutumisen ja siinä nostettujen poikkitieteellisten tutkimustarpeiden seurauksena käynnistyi sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla vuonna 2011 sosiaali- ja terveysalan asiantuntijalaitosten (THL, TTL ja STUK) yhteenliittymä, SOTERKO. STM:n hallinnonalan yhteenliittymä rakennettiin maa- ja metsätalousministeriön sekä ympäristöministeriön LYNET-yhteenliittymän mukaisesti. Ohjelmassa on käynnistynyt viisi tutkimus- ja kehittämisohjelmaa, joissa alun kartoitustyön jälkeen tultaneen siirtymään myös konsortion yhteisiin monitieteellisiin tutkimusohjelmiin.

Millainen on vaikuttavuuden arviointijärjestelmä nyt?

Vaikuttavuusarviointeja tekevät tahot (tarjonta) voidaan niin Suomessa kuin kansainvälisestikin jaotella seuraavasti: ministeriöt itse, ministeriöiden alaiset sektoritutkimuslaitokset ja muut tutkimuslaitokset, yliopistot sekä yritykset. Lisäksi toteutetaan erilaisia kansainvälisiä arviointeja, ml. OECD maatutkinnat (country reviews). Tutkimusjärjestelmä tuottaa ennakoivaa tai aiempaa politiikkaa arvioivaa tutkimustietoa hallitusohjelman valmisteluun, tutkimus- ja arviointitietoa hallitusohjelman toteuttamisen (politiikkaprosessi) tueksi sekä arvioi toimeenpanon onnistumista ja päätösten vaikutuksia.

Vaikutusten arviointeja politiikkaprosessin eri vaiheissa tekevien tahojen työnjakoa voi karkeasti kuvata siten, että ministeriöt toteuttavat lainsäädäntöön liittyvän ennakoivan arvioinnin pääosin itse ja hyödyntävät ulkopuolista asiantuntemusta eriasteisesti ilman systematiikkaa. Tutkimuslaitokset ja yliopistot tuottavat tutkimustietoa päätösten valmistelun pohjaksi ja osallistuvat valmisteluun toteuttamalla täsmäselvityksiä eri päätösvaihtoehtojen arvioimiseksi. Tutkimuslaitokset, yliopistot ja yritykset toteuttavat jälkikäteisarvioinnin, josta saatujen tulosten tulisi olla vaikuttamassa politiikan suuntaamiseen ja uusien politiikkatarpeiden muotoiluun. Vesa Vihriälän (2008) arvion mukaan maassamme on varsin runsaasti osaamista ja resursseja tuottaa (talous)politiikan kannalta relevanttia tutkimusta, ongelmana on miten olemassa olevia voimavaroja osataan tai halutaan hyödyntää parhaalla mahdollisella tavalla.

Kataisen hallitusohjelmassa (2011) sektoritutkimuksen suuntaaminen ja rakenteellinen kehittäminen annettiin tutkimus- ja innovaationeuvoston (TIN) koordinoitavaksi. Pääministerin johtama neuvosto käsittelee tiede-, teknologia- ja innovaatiopolitiikan suuntaamiseen, arviointiin ja yhteensovittamiseen liittyviä kysymyksiä. Hallitusohjelmassa korostetaan neuvoston koordinoivaa roolia sektoritutkimuksen suuntaamisessa ja kansallisen tutkimusinfrastruktuurin kehittämisessä. Tutkimus- ja innovaatiopoliittisessa linjauksessa julkisen rahoituksen kehittämisperiaatteissa nostetaan esille mm. tutkimuslaitosten rahoituksen uudistaminen siten, että voimavaroja voidaan kohdistaa uudelleen yhteiskunnan ja päätöksenteon tutkimustiedontarpeen mukaisesti. Hallitusohjelman (2011) mukaisesti neuvosto asetti kolmen selvittelijän ryhmän, joiden tehtävä oli laatia ehdotus miten sektoritukimusta tulisi kehittää niin, että se palvelee yhä paremmin yhteiskunnallista päätöksentekoa. Tätä kirjoitettaessa selvitysryhmän ehdotukset eivät olleet vielä valmistuneet.

Sektoritutkimuksen sisällöllisiä tavoitteita koordinoidaan valtioneuvoston kanslian asettamassa ministeriöiden välisessä TEA (tutkimus, ennakointi ja arviointi) -yhteistyöryhmässä. Tutkimuksen poikkihallinnollisen koordinoinnin lisäksi myös ennakointityö ja seuraavaa hallitusta varten laadittavat tulevaisuuskatsaukset ovat kyseisen yhteistyöryhmän tehtäviä. Tavoitteena on vahvistaa hallitusohjelman toimeenpanoa ja edistää hallinnonalojen välistä horisontaalista tutkimus- ennakointi- ja arviointitoimintaa. Strategian toteuttamista vahvistavan tutkimus- ja arviointisuunnitelman painoalueet johdetaan hallituksen strategisesta toimeenpanosuunnitelmasta ja ne tulevat vaikuttamaan myös tutkimuslaitosten tulossopimuksiin. Lisäksi ministeriöiden tulee suunnata sitomattomia tutkimusmäärärahoja painopistealueille. Tutkimusohjelman perimmäisenä tavoitteena on päätöksenteon laadun ja vaikuttavuuden parantaminen.

Ministeriöiden antamien ehdotusten pohjalta valitaan tutkimusalue, joka parhaiten vastaa hallituksen strategisia painopistealueita ja jossa voidaan hyödyntää monipuolisesti eri sektoreiden osaamista. Tavoitteena on keskittyä laajoihin, hallitusohjelman kannalta strategisiin kokonaisuuksiin, jossa voidaan yhdistää erilaisia näkökulmia. Kansliapäällikkökokous määrittelee tutkimuksen kohdentumisen. Tavoitteena on saada poikkihallinnollinen tutkimusrahoitus, josta päätetään syksyn budjettivalmistelun yhteydessä. Rahoituksen järjestyminen on kuitenkin epävarmaa johtuen sitomattomien tutkimusmäärärahojen niukkuudesta. Suunnitelmaa valmisteltaessa on myös tullut ilmeiseksi, että koska jäljellä olevalla hallituskaudella ei ole mahdollista käynnistää uutta laajaa tutkimusohjelmaa, niin tässä vaiheessa tutkimuksen tulee perustua poikkihallinnolliseen tiedon syntetisointiin käynnissä olevista tutkimuksista ja tietoaukkojen täydentämiseen. (Löytökorpi 2012, Volk 2012)

Vuotuisessa hallituksen strategiaistunnossa käsitellään muun muassa lainsäädäntösuunnitelmaa, jossa tietopohjana on hallituksen strategisen tutkimus- ja arviointisuunnitelman tuottama tieto. Kaikkiaan tavoitteena on vahvistaa strategista, nopeasti reagoivaa ja tietoon perustuvaa toimintakulttuuria, jossa korostetaan ministeriöiden välistä sekä lainvalmistelijoiden ja tutkimusyhteisöjen välistä toimintakulttuuria. Ministeriöillä ja niiden hallinnonalojen tutkimuslaitoksilla on mahdollisuus ja velvollisuus osallistua poikkihallinnollisiin politiikkakokonaisuuksia tukeviin tutkimuskonsortioihin.

Vaikuttavuusarvioinnin toteutuminen vastuuministeriössä, esimerkkinä sosiaali- ja terveysministeriö

Vastuuministeriössä laaditaan hallitusohjelman mukainen toimenpideohjelma ja säädösvalmistelun aikataulu. STM:llä on oikeusministeriön ohjetta (OM 2007) täydentävä oma yhtenäinen ohjeistus, miten lain valmistelu käynnistyy ja miten se organisoidaan ja resursoidaan. Lainvalmistelua tukee säädösvalmistelua koordinoiva ministeriön sisäinen verkosto, jossa on edustaja jokaiselta osastolta. Yhteistyötä säädösvalmistelun kehittämiseksi tehdään myös ministeriöiden yhteisessä kehittämisryhmässä (VNK ja OM, päätös 23/41/2011).

STM:llä on lisäksi erillinen ohjeistus lapsiin kohdistuvien vaikutusten, sukupuolivaikutusten ja ympäristövaikutusten arviointiin sekä valtavirtaistamisohje. Lisäksi parhaillaan valmistellaan opasta ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioimiseksi. Aika- ja resurssipulasta johtuen säädösvalmistelun vaikutusten arviointi ei ole kovin kattavaa, jolloin taloudellisten ja sukupuolivaikutusten arviointi korostuu. (Halla 2012, Salo 2012)

Taloudellisten vaikutusten arviointia pidetään tärkeänä kaikessa lainvalmistelussa. STM:n suunnittelu- ja kehittämisyksikkö tuottaa mikro- ja makrotason selvityksiä ja analyyseja valmistelun tueksi. Sosiaalietuuksien vaikutuksia kotitalouteen ja julkisiin menoihin arvioidaan myös yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijoiden kanssa, joilla on tähän saakka ollut käytössä kaksi mikrosimulointimallia (Jutta ja Soma). Lisäksi VM on käyttänyt mikrosimuloinnissa omaa Tuja-mallia. Parhaillaan on meneillään hanke yhteisen tietopohjan kehittämiseksi ja mikrosimulointimallien yhtenäistämiseksi.

Lainvalmistelussa hyödynnetään myös selvitysluontoista perustietoa, jolla tarkoitetaan tilastotietoa ja erillisiä, joko ministeriön virkamiesten tai eri asiantuntija­ tahojen tuottamia selvityksiä. Esimerkiksi terveydenhuoltolakihankkeen tueksi tilattiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoilta tausta-aineistoa lain valmistelua ja perusteluja varten. Tutkimuksen (Rantala 2011) mukaan ulkopuolinen (THL:n) asiantuntijatuki on ollut merkittävää mm. terveydenhuolto-, vammaispalvelu- ja vanhuspalvelulakien valmistelussa. Enemmän tukea lainvalmistelijat toivoivat tilastojen käsittelyyn ja tulkintaan. Määtän (2011) tutkimuksen mukaan säädösten vaikutusarvioinnissa käytettävien menetelmien valintaan vaikuttaa, että suurin osa ministeriön lainvalmistelijoista on lakimiestaustaisia, joille on tyypillistä lainopillinen eli lain tulkintaan ja systematisointiin painottuva tiedonintressi. Vaikutusarviointien näkökulmaa tulisi laajentaa vahvistamalla politiikka-analyysien, kvalitatiivisen, kvantitatiivisen tai taloustieteellisen arvioinnin osaamista ministeriöiden sisällä tai muodostamalla osaajaverkostoja.

Sidosryhmien kuuleminen lain valmistelun eri vaiheessa on yksi keskeinen vaikutusarvioinnin muoto, jota myös STM:ssä käytetään erityisesti laajoissa lakihankkeissa. Sidosryhmien mahdollisuus vaikutta lainvalmisteluun paranee, jos ne otetaan mukaan jo lain valmisteluvaiheessa. Hallituksen strategia-asiakirjan seurannasta (VNK 2011a) ilmenee, että sidosryhmien mahdollisuudet osallistua vaihtelevat suuresti ministeriöittäin. Myös OECD (2010) pitää julkisten kuulemisten ja vaikutusten ennakkoarvioinnin välistä suhdetta Suomessa heikkona.

Isompien ohjelmien, kuten esimerkiksi KASTE I ja II valmistelussa on kentän asiantuntemuksen lisäksi käytetty laajasti hallinnonalan tutkimus- ja kehittämisosaamista sekä indikaattoritietoa. Arviointi suunnitellaan näihin hankkeisiin jo alkuvaiheessa ja ne tilataan hallinnonalan ulkopuolisilta tutkimuslaitoksilta kilpailuttamalla. Luonteeltaan nämä ovat yleensä prosessiarviointeja ja niihin liittyy usein väliarviointi, jonka perusteella toimintaa voidaan suunnata. STM:ssä kilpailu-lainsäädäntöä on tulkittu niin, että kehittämishankkeiden arviointeja ei voida tilata alaisilta laitoksilta, koska niiden henkilöstö on usein ollut tukemassa hankkeiden toimeenpanoa. Toisaalta hankearviointeja on voitu tilata joiltakin riippumattomilta tutkimusyrityksiltä, jotka ovat saattaneet olla mukana myös hankkeiden toimeenpanossa.

Haastateltujen STM:n edustajien mielestä ministeriön alaisten laitosten tutkimus- ja asiantuntijatyö sekä tilastotieto palvelevat ministeriön työtä hyvin. Tutkimustietoa toimeenpanon ja valittujen toimeenpanokeinojen toteutumisesta, niiden onnistumisen esteistä ja edistävistä tekijöistä kaivataan kuitenkin sekä lainvalmistelun että ohjelmien arvioinnin tueksi. Palautteen kautta olisi mahdollista saada pitkäjänteisyyttä säädösohjaukseen ja ohjelmien suunnitteluun.

Ministeriöiden niukat resurssit, säädösvalmistelun tiukat aikataulut ja tilaajaosaamisen puutteellisuus on usein mainittu syiksi heikosti toteutettuihin vaikutusarviointeihin. (Haastattelut 2012, Määttä 2011, Rantala 2011). Tämä lienee kuitenkin myös toimintakulttuurikysymys. Esimerkiksi valmisteilla olevat sosiaalihuoltolain ja järjestämislain uudistukset merkitsevät yhteiskunnallista muutosta, joiden vaikutuksia ja sisällöllisiä vaihtoehtoja tulisi tutkia monipuolisesti jo lain valmisteluvaiheessa. Systemaattista tietoa siitä, miten eri ministeriöt käyttävät tutkijoita ja erilaisia asiantuntijoita säädösvalmistelun eri vaiheessa ja miten nuo asiantuntijat valitaan, on niukasti saatavilla.

Pohdintaa

Tutkimustiedon hyödyntämistä poliittisessa valmistelussa ja päätöksenteossa on viimeisten hallitusten aikana korostettu enenevässä määrin. Valtioneuvoston hankkeet (POVI, KOKKA ym.) politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin kehittämiseksi ovat tuottaneet konkreettisia ehdotuksia Kataisen hallitusohjelman (2011) toimeenpanoon. Keskeistä siinä on miten tutkimustoiminnalla tuetaan hallitusohjelman strategisia painoalueita. Käytännössä tämä toteutuu muun muassa tavoittelemalla sektoritutkimuksen rakenteellista uudistamista ja keskittämällä sektoritutkimuksen sisällöllisten tavoitteiden koordinointi valtioneuvoston kanslian asettamaan tutkimus, ennakointi ja arviointi (TEA) -yhteistyöryhmään. Tämä nähdään keinona sitoa tutkimuslaitokset yhä konkreettisemmin tukemaan hallituksen strategioiden toteuttamista.

Parhaillaan on meneillään selvitys sektoritutkimuksen uudistamiseksi. Selvitystyön toimeksiantoa on linjattu hallitusohjelmassa. Se miten rohkeita ratkaisuja tullaan tekemään, jää nähtäväksi. Artikkeli osoittaa, että muutokset eivät tule yllättäen, vaan ovat pitkän yli hallituskausien menevän valmistelun tulosta.

Kysyntäpuolen ongelmiksi on todettu, että tutkimustietoa ei käytetä systemaattisesti, ja että sen käyttöä ei edellytetä eikä sitä osata tilata. Valtionhallinnon tulosohjauskäytäntö ei ole pystynyt ratkaisemaan miten sektoritutkimus saadaan tukemaan oikea-aikaisesti poliittista valmistelua ja päätöksentekoa. Tulossopimuksiin on edelleen kirjattu yksittäisiä, kunakin vuonna tärkeiksi nousseita asioita sen sijaan että keskityttäisiin suurempiin tulevaisuuden tietotarpeita ennakoiviin tutkimus- ja kehittämiskokonaisuuksiin.

Tavoite poliittisten päätösten perustumisesta tutkittuun tietoon (evidence based policy) on tutkimusjärjestelmän uudistamisen taustalla. Tiedon käyttö poliittisessa päätöksenteossa ei aina kuitenkaan ole suoraviivaista. Joskus tutkimustieto voidaan jättää huomioimatta ja päätökset tehdään muilla (poliittisilla) perusteilla. Tietoa käytetään joskus myös valikoiden niin, että vain omia näkemyksiä tukeva tieto hyödynnetään. Vanhasen II hallituksen asettaman Sata-komitean päätöksentekoprosessia on pidetty esillä esimerkkinä miten poliittiset tarkoitusperät ajavat tutkimustiedon edelle. Komiteatyön aikana tilattiin lukuisia tutkimuksia ja selvityksiä eri alojen tutkijoilta. Komiteatyössä kysymykset politisoituivat, koska siihen osallistui tutkijoiden ja asiantuntijoiden lisäksi myös eri ryhmien edunvalvojia. Sata-komitean työn tuloksia rapautti sen ulkopuolella tehty työmarkkinajärjestöjen välinen sopimus sosiaalituposta. (Saari 2011)

Tutkimustiedon tarjoajien tulisi tuottaa poliittisen päätöksenteon kannalta olennaista tietoa, kyetä yhdistelemään tietoa ja tarjota se päättäjille oikea-aikaisesti ja käyttökelpoisessa muodossa. Tutkimustieto on yleensä perusteellista, mutta kapea-alaista. Poliittisen päätöksenteon kannalta halutaan painotta myös eri tieteenalojen edustajien yhdessä syntetisoiman tutkimustiedon tärkeyttä. (Vihriälä 2012) Kaikilla sektoritutkimuslaitoksilla on oma historiansa ja tapansa toimia, mutta miten paljon tutkimuslaitok-sissa on pohdittu tuotetaanko poliittisesti relevanttia tietoa. Esimerkiksi osataanko ennakoida tulevia muutoksia ja niiden tutkimustiedon tarpeita? Esimerkiksi vanhuspalvelulakia, sosiaalihuoltolakia ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia ollaan uudistamassa. Ovatko tutkijat/tutkimuslaitokset tuottaneet relevanttia tutkimustietoa näiden uudistusten pohjaksi?

Tutkimustietoa edellyttävät yhteiskunnalliset muutokset tulevat harvoin yllätyksenä. Yleensä ne liittyvät laajempiin kansallisiin tai kansainvälisiin muutoksiin ja niitä myös valmistellaan poliittisessa ja virkamieskoneistossa pidemmän, yli hallituskauden menevän ajan. Tutkijoiden tulee osata ennakoida, olla mukana tässä keskustelussa, ja tuottaa politiikan valmistelua eri vaiheessa tukevaa tutkimusta.

Tutkijoilla olisi ollut mahdollisuus olla proaktiivisia. Näyttää kuitenkin siltä, että ennakointitaidoissa on parantamisen varaa, kun hallitusten tasolla ilmaistut sektoritutkimuksen uudistumispyrkimykset eivät juurikaan ole vaikuttaneet tutkijoiden tai tutkimuslaitosten strategioihin tai tapaan verkostoitua.

Kysymys on myös siitä, miten tukijat määrittelevät suhteensa politiikkaan. Oman työn merkitys on tunnistettava ja annettava panos sillä alalla, jonka tutkija tuntee. Tutkimustulosten tulkinta ja merkitys käytännön päätöksenteolle jätetään kuitenkin liian usein ”tiedon vastaanottajan” tehtäväksi.

Kirjallisuus

• Ahonen Pertti & Tala Jyrki & Hämäläinen Kari (2009) Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin menetelmien ja toimintatapojen kehittäminen: esiselvitys. Sektoritutkimuksen neuvottelukunta 8/2009.
• Harrinvirta Markku (2010) Sektoritukimuksen neuvottelukunnnan ja jaostojen arviointi. Loppuraportti. Sekrotitutkimuksen neuvottelukunta 7/2010.
• Jussila Henrik (2012) Päätöksenteon tukena vai hyllyssä pölyttymässä? Sosiaalipoliittisen tutkimus-tiedon käyttö eduskuntatyössä. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 121. Kelan tutkimusosasto. Helsinki: Kela.
• Katainen (2011) Pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelma. 17.6.2011.
• Määttä Kalle (2011) Laadukas lainsäädäntö osana valtiontaloudellista päätöksentekoa. VTV tutki-muksia ja selvityksiä. OECD (2010). Better Regulation in Europe: Finland. Paris.
• Rantala Kati (2011) Lainvalmistelun laatu hallituksen kärkihankkeissa. Oikeuspoliittisen tutkimus-laitoksen tutkimuksia 255. Helsinki.
• Saari, Juho (2011) Tulevaisuuden hyvinvointivaltio ja pienten askelten politiikka. Eriarvoisuuden vähentäminen politiikan tavoitteena. Teoksessa Mikko Niemelä & Juho Saari (toim). Politiikan polut ja hyvinvointivaltion muutos. Helsinki: Kela.
• Säädösehdotusten vaikutusten arviointi. Julkaisuja 2007:6. Helsinki: Oikeusministeriö.
• Vihriälä, Vesa (2008) Politiikka-analyysi talouspolitiikassa. Teoksessa Seija Ilmakunnas & Roope Uusitalo & Teuvo Junka (toim.) Vaikuttavaa tutkimusta – miten arviointitutkimus palvelee päätöksentekoa? Julkaisuja 47. Helsinki: VATT.
• Valtioneuvosto (2011) Hallitusohjelman strateginen toimeenpanosuunnitelma – kärkihankkeet ja vastuut. Valtioneuvoston periaatepäätös 5.10.2011. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia (2009a) Hallitusohjelman toimeenpanon arviointi hallituskauden puolivälissä. Hallituksen strategia-asiakirjan seuranta. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 14. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia (2009b) Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinninkehittäminen – Kuinka parantaa tiedonkäyttöä poliittisessa päätöksenteossa. VNK 6/2009. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia (2010) Hallitustyöskentelyn ketteryys, voima ja tietopohja. Hallitusohjelmakokonaisuuden seurantamenettelyn arviointi ja kehittäminen. VNK 14/2010. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia (2011a) Hallituspolitiikan johtaminen 2010-luvulla – Tehokkaamman strategisen työskentelyn välineitä. Hallitusohjelman seurannan kehittämishanke KOKKA. VNK 7/2011a. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia (2011b) Poliittisen päätöksenteon tietopohjan parantaminen – tavoitteet todeksi. Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin työryhmän loppuraportti. VNK 8/2011. Helsinki.
• Valtioneuvoston kanslia & Oikeusministeriö. Säädöspolitiikan yhteistyöryhmä. PÄÄTÖS 23/41/2011. Helsinki.

Haastattelut

• Klaus Halla, kehitysjohtaja, STM. Haastattelu 23.2.2012
• Sari Löytökorpi, erityisasiantuntija VNK. Haastattelu 22.3.2012
• Päivi Salo, hallitusneuvos, STM. Tiedonanto 23.2.2012
• Vesa Vihriälä, toimitusjohtaja, Etla. Haastattelu 3.4.2012
• Raija Volk, johtaja, STM. Haastattelu 2.4.2012

Ennakkoarviointi kuntien päätöksen­ teon tukena

Tapani Kauppila

Vaikutusten ennakkoarviointi (impact assessment) on vaikutusten arvioinnin kansain­välisen järjestön IAIA:n (International Association for Impact Assessment) mukaan prosessi, jonka tarkoituksena on tunnistaa nykyisen tai aiotun toiminnan seurauksia. Ennakkoarviointi on yleinen termi, joka voi tarkoittaa kaikkia yksittäisiä ennakkoarvi­oinnin sovelluksia sekä näitä integroivaa lähestymistapaa. Ennakkoarvioinnilla voi olla erilaisia näkökulmia, kuten hyvinvointi ja terveys, ekologia, talous, organisaatio tai yri­tykset. Suomessa ennakkoarvioinnin rinnakkaistermeinä käytetään esimerkiksi ex ante -termiä, vaikutusten arviointia tai etukäteisarviointia.

Vaikutusten arvioinnin käsite levisi Suomessa eri toimijoiden piirissä 1990-luvun alussa ympäristövaikutusten arviointilain (YVA), maankäyttö- ja rakennuslain ja suunnitelmien ja ohjelmien ympäristövaikutusten arviointien (SOVA) myötä. Tuolloin päätösten arvioinneissa rajauduttiin tarkastelemaan päätöksen välittömiä ja välillisiä vaikutuksia. Vaikuttavuuden tarkastelu on jäänyt ennakkoarvioinnin seurannan, toisin sanoen ex post -vaiheen tehtäväksi, joka vaatii toteutuneiden vaikutusten mittaamista ja tarkastelua ajassa. Ennakkoarvioinnin ja seurannan yhteys on kuitenkin kiinteä. Ennakkoarvioinnissa tarkastellaan toiminnalle asetettuja tavoitteita ja seurantaindikaattoreita ja arvioidaan tulevia vaikutuksia. Ex post -vaiheessa arvioidaan näiden toteutumista ja annetaan palautetta seuraavaa päätöksentekotilannetta valmistelevalle ennakkoarvioinnille.

Ennakkoarvioinnin näkökulmia

Ennakkoarviointitoimintaa voi lähestyä kolmesta näkökulmasta. Se voi olla proaktiivisen toimintakulttuurin ilmentymä, jossa tulevaisuuteen vaikuttaminen nähdään mahdollisena ja tavoiteltavana ja joka mahdollistaa eri intressiryhmien tavoitteiden ja perustelujen kohtaamisen. Näin nähtynä ennakkoarviointi liittyy vuorovaikutteisen päätöksenteon, ehkäisevän sosiaalipolitiikan, rakenteellisen sosiaalityön tai terveyden edistämisen kulttuureihin. Toiseksi ennakkoarviointi voidaan nähdä prosessina, joka muokkaa päätöksentekoa nykyistä vaikutustietoisempaan, läpinäkyvämpään ja moniarvoisempaan suuntaan. Päätöksentekoprosessin osana ennakkoarviointi tarvitsee toimivia seurantajärjestelmiä ja palautekanavia kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden nykytilasta ja palvelujärjestelmien toimivuudesta, arvokeskusteluja ja niiden johtopäätöksenä strategisia tavoitteita siitä, mitkä ovat ongelmia, mitkä ovat tavoiteltuja asioiden tiloja ja mikä on riittävän hyvää. Julkishallinnon päätöksenteko on tällaista jatkuvaa toimintaa, jonka ideaalissa muodossa selvitetään rationaalisesti päätöksen vaihtoehtoja ja niiden vaikutuksia. Kolmanneksi ennakkoarviointi voidaan nähdä yksittäisenä työkaluna tai menetelmänä, jolla pyritään keräämään ja jäsentämään tietoa päätöksen vaikutuksista eri ihmisryhmien hyvinvointiin ja terveyteen.

Ennakkoarviointi osana strategiatyötä tai päätöksentekoprosessia

Ennakkoarvioinnin olemuksesta voi myös tunnistaa kahden erilaisen päätöksentekokulttuurin suuntaukset. Sitä voi kuvata rationaaliseksi, tekniseksi, asiantuntijakeskeiseksi ja parasta mahdollista toimintavaihtoehtoa etsiväksi toimintatavaksi. Toisaalta sitä voidaan kuvata kommunikatiiviseksi, moniarvoiseksi, informaaliakin tietoa käyttäväksi ja päätöksentekotilannetta selventäväksi ennakkoarvioinniksi.

Ennakkoarvioinnille läheisiä termejä ovat jo vakiintuneessa käytössä olevat termit ennakointi ja riski. Ennakkoarvioinnin kannalta ennakointi on olemassa olevasta tilanteesta tehty mallinnus nykytilanteen kehittymisestä. Ennakoitu tulevaisuus on päätöksenteon kannalta yksi mahdollinen vaihtoehto. Ennakoidun tulevaisuuden lisäksi ennakkoarvioinnissa tarkastellaan myös vaihtoehtoisten ratkaisujen vaikutuksia. Tunnistetut riskit kuvaavat pahimpaan tulevaisuuteen varautumista ilman proaktiivista hyvinvointia ja terveyttä kehittävää tai edistävää aktiivisuutta, joka on ensisijaista valittaessa eri ratkaisujen väliltä toteutettavaa tulevaisuutta. Ennakkoarviointi on kuitenkin laajempi toimintakenttä ja se sisältää molemmat lähitermit.

Kansallinen ohjaus

Ennakkoarvioinnin kansallisen toiminnan taustalla ovat Euroopan unionin direktiivit ja WHO:n ohjeet ja oppaat. Ennakkoarviointi on tullut suomalaisille tutuksi myös EU-ohjelmien hakujen yhteydessä tehtävissä ex ante -arvioinneista.

Ennakkoarviointia tehdään Suomessa useilla eri nimillä. Yksin sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla toiminta on eriytynyt hallinto-, ammatti- ja väestöryhmätasoisesti niin, että hyvinvointiin ja terveyteen liittyviä ennakkoarviointeja tehdään useilla eri nimillä. Näitä ovat lapsivaikutusten arviointi (LAVA), mielenterveysvaikutusten arviointi (MIVA), sosiaalisten vaikutusten arviointi (SVA), sosioekonomisten terveyserovaikutusten arviointi (TEVA), sukupuolivaikutusten arviointi (SUVA), terveysvaikutusten arviointi (TVA), (ympäristö)terveysvaikutusten arviointi (yTVA) ja kaikkia edellä mainittuja integroiva ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi (IVA). Kaikista näistä ennakkoarvioinnin sovelluksista on olemassa oppaita, suosituksia tai määräyksiä.

Yhteistä näille ennakkoarvioinneille on, että niissä kuvataan eri päätösvaihtoehtojen kustannusvaikutuksia, muuten mitattavia vaikutuksia ja laadullisia vaikutuksia sekä vertaillaan eri vaihtoehtojen paremmuutta eri väestöryhmien hyvinvoinnin ja terveyden kannalta. Eri ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnit ovat siirtyneet Suomeen ulkomaisten esikuvien pohjalta, ja ne ovat saaneet sektorisoituneessa palvelujärjestelmässä omat kannattajansa. Käytännössä ne kilpailevat kunnissa huomiosta ja vähäisistä resursseista, eikä integroivaa näkökulmaa ole.

Muilla hallinnonaloilla on lisäksi useita ennakkoarviointeja, joissa arvioidaan eri väestöryhmien hyvinvointiin tai terveyteen liittyviä osatekijöitä. Näitä ovat esimerkiksi sisäministeriön alaan liittyvä aluevaikutusten, kielivaikutusten, ympäristöalan kulttuurimaiseman vaikutusten, opetus- ja kulttuurialan, kulttuuristen vaikutusten, Suomen Kuntaliiton kuntalaisvaikutusten, maa- ja metsätalousministeriön maaseutuvaikutusten, työ- ja elinkeinoalan työllisyysvaikutusten sekä yritysvaikutusten arviointi.

Toukokuussa 2011 voimaan astuneen terveydenhuoltolain 11. § ja 12. § mukaan kuntien on pakko toteuttaa ennakkoarviointi valmisteltavista päätöksistään. Lain mukaan kunnan tai kuntayhtymien on ”arvioitava ja otettava huomioon tehtävien päätösten ja ratkaisujen vaikutukset väestön terveyteen ja sosiaaliseen hyvinvointiin”.

Useissa kansallisissa ohjelmissa ja sopimuksissa suositellaan ennakkoarviointia erilaisten päätösten valmistelussa. Suositusten taustalla on ollut pyrkimys esimerkiksi kehittää päätöksentekoprosessia, parantaa päätösten laatua ja tuoda ihmisten hyvinvointi ja terveys yhdeksi päätöksentekoa ohjaavaksi argumentiksi. Uusin suositus on keväällä 2011 Suomen Kuntaliiton julkaisema yleiskirje ja opas vaikutusten ennakkoarvioinnista kunnallisessa päätöksenteossa.

Ennakkoarvioinnin yleisyys kansainvälisesti

Maailman terveysjärjestö (WHO) toimii aktiivisesti terveysvaikutusten arvioinnin edistämiseksi. WHO on koonnut useita kansainvälisiä politiikkoja ja sääntelyjä, jotka sisältävät terveysvaikutusten arvioinnin. WHO toimii myös aktiivisesti terveysvaikutusten arvioinnin edistämiseksi Kaakkois-Aasiassa ja uusissa EU:n jäsenmaissa. WHO, EU ja kansainvälinen vaikutusten arviointijärjestö IAIA toimivat kansainvälisenä vaikutusten arvioinnin yhteisönä. Joko sosiaalisten vaikutusten arviointi (SVA) tai terveysvaikutusten arviointi (TVA) on käytössä useissa Euroopan maissa, kuten Ruotsissa, Isossa-Britanniassa, Saksassa, Alankomaissa, Yhdysvalloissa, Kanadassa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa.

Kuntien ennakkoarviointiaktiivisuus

Kolmasosassa kunnista tehdään ainakin joskus ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointeja. Kymmenen vuoden aikana vaatimattomasti levinnyt vapaaehtoinen ennakkoarviointitoiminta on kokenut useita vastoinkäymisiä. Jo aiemmin mainittu eri ennakkoarviointitermien käyttö on aiheuttanut hämmennystä. Lisäksi ammatillinen osaaminen on voinut olla vähäistä eikä kehittämistyölle tai kouluttamiselle ole osoitettu riittävästi varoja. Kunnissa on käytössä vain vähän ennakkoarviointia tukevia palaute- ja seurantajärjestelmiä. Suurin syy ennakkoarvioinnin vähyyteen on kuitenkin kunnan toimintaan liittyvät kulttuuriset esteet. Näkemys siitä, että tulevaisuuteen voisi proaktiivisesti vaikuttaa, on pakkopäätösten keskellä vaikea omaksua. Halu tarkastella vaihtoehtoisia päätöksiä tai tietää mahdollisia negatiivisia vaikutuksia ei välttämättä ole suuri valmistelijoiden eikä päättäjien keskuudessa. Tiedolla vaikuttamiseen liittyy myös mahdollisuus vallan siirtymisestä.

Suurimmissa kaupungeissa on ennakkoarviointi otettu käyttöön eri nimillä ja useassa kunnassa päätös ennakkoarvioinnin käyttöönotosta on tehty jo ennen terveydenhuoltolakia. THL:n internet-sivuille ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnin käsikirjaan on koottu viiden kunnan tai kuntayhtymän ennakkoarviointimalleja sekä yli 30 yksittäistä esimerkkiä eri hallinnonaloilta ja sosiaali- ja terveystoimen lapsi-, nuoriso-, vammais-, työterveys- ja vanhustenhuollosta. Ennakkoarvioinnin käytöstä erikokoisissa kunnissa antaa kuvan Helsingin kaupungin opetuslautakunnan 39 prosentin, sosiaalilautakunnan 5 prosentin ja Kainuun sosiaali- ja terveyslautakunnan 7 prosentin arviointiaktiivisuus kaikista lautakuntaesityksistä vuonna 2010.

Ennakkoarviointi työkaluna. Vaikutuksia arvioidaan kuvaamalla eri vaihtoehtojen kustannusvaikutukset, muuten mitattavat ja laadulliset vaikutukset erikseen

	Vaihtoehto A	Vaihtoehto B	Vaihtoehto C
1 vaikutuskokonaisuus (kustannusvaikutukset)	30 000 euroa	50 000 euroa	80 000 euroa
2 vaikutuskokonaisuus (muut mittavat vaikutukset)	50 kappaletta	25 kappaletta	10 kappaletta
3 vaikutuskokonaisuus (laadulliset vaikutukset)	turvattomuuden tunne lisääntyy, vastuunotto vähenee	turvattomuuden tunne säilyy ennallaan, vastuunotto vähenee	turvattomuuden tunne vähenee, vastuunotto kasvaa

Miten ennakkoarviointi tehdään käytännössä

Ennakkoarviointeja tehdään hyvin eri tavoin. Esimerkiksi ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnissa tarkastellaan rinnakkain erilaisten vaihtoehtojen vaikutuksia. Mallissa suositaan ristiintaulukointia (taulukko), jossa kunkin vaikutuksen ja vaihtoehdon leikkauspisteeseen kirjataan arvio vaikutuksen toteutumisesta, laajuudesta, kohdentumisesta ja/tai suunnasta. Vaihtoehdoista yksi on aina vertailumalli, ns. nollavaihtoehto, eli tilanne, jossa päätöstä ei tehtäisi ja jossa nykytilanteen oletetaan jatkuvan ennakoidusti. Vertailutaulukossa esitetään erikseen riveittäin rahalliset vaikutukset, muuten mitattavat vaikutukset ja laadulliset vaikutukset. Vaikutuksia voidaan esittää myös eri näkökulmista, kuten esimerkiksi hyvinvoinnin ja terveyden osatekijöiden, asetettujen tavoitteiden toteutumisen, eri väestöryhmien, työntekijöiden ja organisaation näkökulmista.

Arviointitilanteessa valmistelija kirjaa sisältöasiantuntijoiden kanssa päätösehdotuksen vaikutukset ja kuvaa myös sen, mitä todennäköisesti tapahtuu, jos päätöstä ei tehtäisi. Myös vaihtoehtoiset ratkaisut ja niiden vaikutukset valmisteltavaan asiaan kirjataan ennakkoarviointiin. Ennakkoarviointi raportoidaan osana kunnallisen päätöksen esittelytekstiä, taulukkona tai sanallisessa muodossa ja se käsitellään päätöksenteon yhteydessä. Luottamushenkilöt painottavat saamaansa informaatiota arvojensa mukaan ja tekevät päätöksensä. Ennakkoarviointi on julkinen ja arviointi liitetään päätöksen perusteluihin.

Riippuen käytettävissä olevista resursseista arviointiin voidaan liittää vaikutusten tutkimista, mallintamista, kuulemista tai osallistumista. Nopeimmillaan lautakuntapäätöksiä on ennakkoarvioitu sisältöasiantuntijoiden toimesta yhden työkokouksen aikana, laajimmillaan ohjelmien, politiikkatoimien tai säädösten valmistelun yhteydessä on toteutettu useita osatutkimuksia, laajoja vuorovaikutustilanteita ja käytetty usean eri tieteenalan asiantuntemusta (ks. mallin kuvaus http://www.thl.fi/iva www.thl.fi/iva] tai www.innokylä.fi.)

Kokemuksia käytöstä ja laadusta

Kuntien lautakuntatyöskentelyyn osallistuneiden valmistelijoiden, luottamushenkilöiden ja säädösvalmistelijoiden kokemusten mukaan ennakkoarvioinnin myötä päätöksentekoon on sisältynyt hyvinvointi- ja terveysnäkökulman tarkastelu. Tätä on pidetty tarkkoja ennusteita tärkeämpänä. Lisäksi useiden vaihtoehtojen rinnakkainen tarkastelu ja arviointi, miten vaikutukset kohdentuvat eri väestöryhmiin, on koettu positiivisena. Ylipäätään keskustelu siitä, ovatko tehtävät päätökset asetettujen tavoitteiden mukaisia, on avannut mahdollisuuden päätöksentekoa edeltävälle arvokeskustelulle.

Ennakkoarviointi on pitkälti ollut käytännön päätöksentekoa tukevaa toimintaa, jota ei ole nähty osana arviointitutkimusta. Se ei myöskään ole ollut akateemisen tutkimuksen ja julkaisemisen kohteena meillä eikä ulkomailla. Ennakkoarviointien laadullisuus ja epävarmuus ovat yksi kritiikin kohde. Odotus mallintamisesta ja rationaalisin perustein tehtävästä arvioinnista on samalla jättänyt peittoon ennakkoarvioinnin mahdollisuudet toimia vaikeiden ongelmien ja ristiriitatilanteiden selventäjänä. Ennakkoarvioinnin mahdollistama osallisten työntekijöiden sekä asukas- ja asiakasryhmien hiljaisen tiedon hyödyntäminen ja näiden ryhmien voimaannuttaminen on myös jäänyt vähälle huomiolle.

Valmistelun avaaminen, ennakkoarviointien julkisuus ja keskenään ristiriitaisten arvojen hyväksyminen suunnittelun pohjaksi jakavat valmisteluun osallistuvien mielipiteet. Toisaalta nähdään arvokeskustelun ja osallistumisen merkitys, toisaalta pelätään asiantuntijuuden vähenemistä ja maallikkotiedon kasvua. Kyseessä on myös valtakysymys: kenellä on tieto, oikeus tehdä johtopäätökset, asettaa tavoitteet ja valita toimenpiteet. Moniarvoinen keskustelu vaihtoehdoista, haittojen ja hyötyjen erilaisista kohdentumisista tai lyhyiden ja pitkäaikaisten kustannusvaikutusten jakaantumisesta ei välttämättä ole kaikkien etu. Kaikki ovat kuitenkin samaa mieltä siitä, että yritys kuvata systemaattisesti päätöksen mahdollisia vaikutuksia muuttaa useimmissa organisaatioissa nykyistä valmistelukulttuuria avoimempaan, moniarvoisempaan ja vaikutustietoisempaan suuntaan.

Kirjallisuus

• Kauppinen, Tapani (2011) Kuntien tulevaisuus haltuun. Ennakkoarvioinnin soveltamiseen vaikuttavat tekijät lautakuntapäätöksissä. Tutkimus 67. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Kauppinen, Tapani & Ståhl, Timo (2009) Säädösvaikutusten arviointi – esimerkkinä ihmisiin kohdistuvat vaikutukset hallituksen esityksissä. Oikeus (38)2, 188–196.
• Kauppinen, Tapani & Nelimarkka, Kirsi & Ståhl, Timo (2009) Nopean ennakkoarvioinnin soveltuvuus kunnan päätöksen­ teossa. Hallinnon tutkimus 2:2009, 41–53. Kemm, John & Parry, Jayne (eds.) (2004) Health Impact Assessment. Oxford: Oxford University Press.
• Nelimarkka, Kirsi & Kauppinen, Tapani (2007) Ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arvioiminen. Oppaita 68. Helsinki: Stakes.
• Rotko, Tuulia & Sihto, Marita & Palosuo, Hannele (2008) Katsaus terveysvaikutusten arviointiin terveyserojen näkökulmasta.
• Työpapereita 24/2008. Helsinki: Stakes. THL (2010) Ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi. www.thl.fi
• Vanclay, Frank & Esteves, Ana Maria (eds.) (2011) New Directions in Social Impact Assessment: Conceptual and Methodological Advances. Cheltenham: Edward Elgar Publishing.

Terveydenhuollon arkivaikuttavuuden arviointi ja edistäminen

Antti Malmivaara

Terveydenhuollon vaikuttavuusarvioinnin lähtökohtana tulee olla täsmällinen kysy­myksenasettelu. Satunnaistetut tutkimukset ja niihin perustuvat meta-analyysit tuot­tavat harhattominta tietoa vaikuttavuudesta, mutta tutkimustiedon sovellettavuus arjen oloihin on usein epävarmaa. Jotta hoidon vaikuttavuutta tavanomaisissa tervey­denhuollon oloissa voitaisiin kattavasti arvioida ja tehokkaasti edistää, tarvitaan uutta toimintaa ohjaavaa ajattelutapaa, arkivaikuttavuuden lääketiedettä.

Arkivaikuttavuuden lääketieteen neljä tasoa

Kaikkien lääketieteen toimien (koulutus, potilastyö, johtaminen, tutkimus) viimekätisenä tavoitteena on edistää potilaiden terveyttä ja hyvinvointia tavanomaisissa terveydenhuollon olosuhteissa. Jotta arkioloissa annetun hoidon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta voitaisiin tehokkaasti edistää, tarvitaan uutta viitekehystä, arkivaikuttavuuden lääketiedettä, joka tuo käytännön osaamisen ja ajantasaisen tieteellisen näytön rinnalle suoriutumiskyvyn mittaamisen hoitoyksiköissä (mukaan lukien sairaalat tai sairaanhoitopiirit) sekä vertaiskehittämisen (Malmivaara 2012a; Malmivaara 2012b).

Kliininen osaaminen

Arkivaikuttavuuden lääketieteen perusta on hyvä lääketieteellinen osaaminen ja taito, johon päätöksenteko ja hoitotoimenpiteiden laadukas toteuttaminen perustuvat. Kliinistä osaamista tarvitaan myös tutkimustyön suunnittelussa ja toteutuksessa sekä tulosten tulkinnassa. Tutkimustulokset ovat sovellettavissa käytäntöön vain sillä edellytyksellä, että arjen olosuhteissa on käytettävissä hyvä käytännön osaaminen – mieluiten yhtä hyvä kuin se, johon tutkimustulokset perustuvat. Koska lääketieteellinen osaaminen on kustannusvaikuttavan toiminnan edellytys, voidaan välillistä tietoa arjen kustannusvaikuttavuuden edistymisestä saada arvioimalla, missä määrin kehittämistoimenpiteillä on onnistuttu lisäämään terveydenhuollon ammattilaisten osaamista potilaan tilan arvioinnissa, vuorovaikutuksessa sekä hoitotoimenpiteissä.

Ajankohtainen tieteellinen tieto

Toinen arkivaikuttavuuden lääketieteen tiedon taso, jota tulee järjestelmällisesti hyödyntää diagnostisia ja hoitoon liittyviä päätöksiä tehtäessä, on ajankohtainen tieteellinen tieto – erityisesti satunnaistetuista vertailututkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista sekä jälkimmäisiin pohjautuvista terveydenhuollon menetelmäraporteista ja hoitosuosituksista. Lääketieteellinen osaaminen ja järjestelmällinen ajankohtaisen tieteellisen näytön käyttö ovat siis kulmakiviä potilaan hoidon vaikuttavuutta edistettäessä.

Satunnaistettuun koeasetelmaan perustuvista kokeista (randomised controlled trial – RCT) sekä niiden pohjalta laadituista järjestelmällisistä katsauksista ja meta-analyyseista saadaan luotettavinta tietoa terveydenhuollon toimenpiteiden vaikuttavuudesta. Tätä tietoa hyödynnetään muun muassa suomalaisissa Käypä hoito-suosituksissa, jotka on tarkoitettu erityisesti käytännön potilastyötä tekevälle ammattihenkilöstölle. Myös terveyspoliittisiin linjauksiin tarvitaan tieteellistä tietoa, esimerkkinä tästä Finohtan uusien hoitomenetelmien hallittu käyttöönotto eli HALO-hanke. Näyttöön perustuvan lääketieteen infrastruktuuri onkin Suomessa hyvä muun muassa THL:n tuottaman tiedon sekä Käypä hoito -suositusten, Terveysportin ja Lääkärin käsikirjan ansiosta. Suomalaisia Käypä hoito -suosituksia on pyritty myös jalkauttamaan terveydenhuollon arkeen laatimalla paikalliset olosuhteet huomioivia hoito-ohjelmia.

Kokeelliseen tutkimukseen perustuvan tiedon ongelmana on sen rajallinen yleistettävyys terveydenhuollon arkeen. Satunnaistetut kokeet on yleensä suunniteltu osoittamaan toimenpiteen vaikuttavuus ideaalisissa olosuhteissa. Tutkimukseen otettavat potilaat ovat valikoituneita, ja heitä hoitavat yleensä kokeneet ja erikoistuneet hoitoyksiköt, joiden kliininen osaaminen on keskivertoa parempi. Näiden tutkimusten tulosten siirtäminen sellaisenaan terveydenhuollon arkeen johtaa yleensä hoidon vaikuttavuuden yliarviointiin. Hoidon vaikuttavuutta tavanomaisissa olosuhteissa mittaamaan pyrkivien ns. pragmaattisten kokeiden yleistettävyyttä puolestaan heikentävät erot eri maiden terveydenhuoltojärjestelmissä, taudin esiintymisessä sekä hoitokäytännöissä. Näistä syistä kokeellisten tutkimusten tuottaman vaikuttavuustiedon sovellettavuuteen liittyy epävarmuutta.

Satunnaistettujen tutkimusten toisena ongelmana on, että vaikuttavuuden arviointi on yleensä rajoittunut yksittäiseen toimenpiteeseen eikä koko hoitoketjuun, jonka vaikuttavuus ja kustannukset ovat kuitenkin potilaan ja yhteiskunnan kannalta olennaisia. Esimerkiksi ahtautuneeseen sepelvaltimoon asennettavaa lääkkeellistä verkkoputkea voidaan verrata pelkkään metalliseen verkkoputkeen akuutissa sydäninfarktissa, mutta tämä vertailu kattaa vain pienen osan potilaan sairaalahoidosta ja erittäin vähäisen osan koko hoitoketjusta, kun huomioidaan potilaan osastohoidon jälkeinen kuntoutus ja jatkohoito perusterveydenhuollossa. Käytännön elämässä vaikuttavuus ei siis riipu yksinomaan yhdestä onnistuneesta interventiosta vaan kokohoitoketjun onnistuneesta toiminnasta (Häkkinen & Malmivaara 2011).

Näyttöön perustuvalla lääketieteellä on ollut suuri vaikutus satunnaistettuihin kokeisiin perustuvien järjestelmällisten katsausten sekä niiden tulosten käyttöönoton edistämisessä sekä kliinisessä työssä että myös terveydenhuollon linjauksissa (Sackett ym. 1997). Näyttöön perustuvan lääketieteen viitekehykseen kuuluu myös taudin ennustetta selvittävien ja diagnostisten tutkimusten sekä potilaiden arvojen ja arvostusten huomioiminen tehtäessä päätöksiä yhdessä potilaan kanssa. Tutkimustiedon hidas ja puutteellinen käyttöönotto arkeen on kuitenkin osoittautunut ongelmaksi. Merkittävä osa potilaista ei saa tieteellisen näytön osoittamaa vaikuttavaa hoitoa (Grol 2003).

Terveydenhuollon rajallisten voimavarojen takia on tärkeää arvioida myös hoidon vaikuttavuutta suhteessa käytettyihin voimavaroihin, toisin sanoen kustannusvaikuttavuutta. Kustannusvaikuttavuustietoa on kuitenkin käytettävissä hyvin vähän, sillä tiedon sovellettavuusongelmien vuoksi emme yleensä voi hyödyntää muissa maissa tehtyjä tutkimuksia. Vasta viime vuosina on pyritty luomaan menetelmiä, joiden perusteella voitaisiin arvioida, milloin kustannusvaikuttavuustiedon siirtäminen luotettavalla tavalla toiseen maahan on mahdollista ja mitä johtopäätöksiä siirretyn tiedon perusteella voidaan tehdä (Knies ym. 2009). Suomalaisiin oloihin sovellettavaa kustannusvaikuttavuustietoa saadaan mallinnustutkimuksin (Mäklin ym. 2011). Mallinnustutkimukset ovat kuitenkin työläitä ja edellyttävät erityisosaamista, jota on maassamme niukalti.

Laaja terveydenhuollon menetelmien arviointi voi kustannusvaikuttavuusanalyysin lisäksi sisältää muun muassa terveydenhuollon organisatoristen tekijöiden kartoitusta, eettisten näkökohtien analyysia sekä skenaarioita erilaisiin toimintavaihtoehtoihin liittyvistä odotetuista vaikutuksista ja kustannuksista Suomessa kehitetyn EunetHTA menetelmän mukaisesti (Ikonen ym. 2009).

Suoriutumisen arviointi ja laadun edistäminen

Tieteellisen tutkimuksen sovellettavuuteen ja käyttöönottoon liittyvien ongelmien vuoksi on olemassa suuri tarve saada tietoa myös arkielämän käytännöistä ja käyttää tätä tietoa arjen vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden edistämiseen. Kolmas arkivaikuttavuuden lääketieteen tiedon alue sisältää suoriutumisen standardoidun arvioinnin hoitoyksiköissä sekä tuotettuun tietoon perustuvan laadun edistämistyön. Parhaimmillaan arvioidaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia. Toiminnan arvioinnin indikaattoreiksi kannattaa valita sellaisia, joiden osalta on olemassa tieteellistä tietoa siitä, että muutos toimintatavassa johtaa parempiin hoitotuloksiin. Indikaattorin tulee kuvata luotettavasti annettua hoitoa, sen tulee olla ajallisesti lähellä tärkeitä tulosmittareita eikä sen käyttöönottoon saa liittyä riskiä haitallisista vaikutuksista (Chassin ym. 2010). Joissain tapauksissa myös tietoa taudin ilmaantuvuudesta ja hoitotuloksista on saatavissa. Kehittämishankkeiden vaikuttavuutta ja mahdollista kustannusvaikuttavuutta voidaan välillisesti arvioida selvittämällä, missä määrin on onnistuttu edistämään laadukasta potilastutkimusta ja -hoitoa ja onko tehty rakenteellisia parannuksia luomalla laatujärjestelmiä, joilla yksikköjen suoriutumiskykyä seurataan.

Vertaisarviointi ja -kehittäminen

Neljäs arkivaikuttavuuden lääketieteen tiedon alue sisältää vertaisarvioinnin (benchmarking) ja -kehittämisen eri hoitoyksikköjen kesken. Tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista hoitotoimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun hoitoyksiköiden välillä sekä vertailuun ajassa. Jos alkutilanteen sekoittavat tekijät eri hoitoyksiköiden välillä voidaan tyydyttävästi vakioida, voidaan myös hoitotulosten vertailuja tehdä. Mikäli mahdollista, kaikki lääketieteellisesti ja potilaan kannalta tärkeät tulosmittarit, myös haittavaikutukset, tulee sisällyttää arviointiin.

Kattavat rekisteritiedot ja mahdollisuus yhdistää eri rekistereistä saatavaa yksilötason tietoa mahdollistavat potilaiden seurannan yli hoitoyksikkörajojen. Tämä on mahdollista Suomessa, mutta useimmissa maissa hoitoyksiköiden välinen vertailu rajoittuu yksittäisten hoitojaksojen, esimerkiksi sairaalahoidon, vertailuun. Eri hoitoyksiköissä hoidettujen potilaiden vertailukelpoisuutta arvioitaessa on oltava varovainen. Harhattominta tietoa havainnoivissa tutkimusasetelmissa saadaan silloin kun potilaiden valikoituminen hoitoyksiköihin ei ole yhteydessä hoitotuloksiin (Vandenbroucke 2004). Joissain tapauksissa vertailukelpoisuutta voidaan edistää käyttämällä ns. instrumentaalimuuttujaa, joka määrää hoitoyksikköön valikoitumista mutta ei ole yhteydessä tulosmuuttujaan.

Kun käytettävissä on vertailukelpoista tietoa hoitoyksiköiden prosesseista, voimavarojen käytöstä, hoitotuloksista ja kustannuksista hyvin määriteltyyn tilaan tai tautiin liittyen, tulisi analyyseja laajentaa hoitoyksiköiden välisten tai alueiden välisten erojen syiden kartoittamiseen. Esimerkiksi Suomessa todettiin eroja hyvin pienipainoisten keskosten kuolleisuudessa yliopistosairaaloiden ja keskussairaaloiden välillä. Erot keskosten kuolleisuudessa rajoittuivat päivystysaikana syntyneisiin lapsiin. Pääasiallisena syynä katsottiin olevan keskussairaaloiden heikommat lapsipotilaiden tehostetun hoidon voimavarat päivystysaikana. Tulosten perusteella hyvin pienipainoisten keskosten hoito on viimeisen viiden vuoden aikana merkittävästi aiempaa enemmän keskittynyt yliopistosairaaloihin.

THL:n Terveys- ja sosiaalitalouden yksikön CHESSin yhdessä sairaanhoitopiirin asiantuntijoiden kanssa kehittämässä PERFECT-hankkeessa (PERFormance, Effectiveness and Cost of Treatment episodes eli Hoitoketjujen toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset) arvioidaan eri rekistereistä kootuilla aineistoilla kymmenessä erikoissairaanhoidon suuressa tautiryhmässä (aivohalvaus, kaula- ja lanneranka­kirurgia, lonkan ja polven tekonivelkirurgia, lonkkamurtuma, pikkukeskoset, rintasyöpä, skitsofrenia, sydäninfarkti) samanaikaisesti potilaiden ominaisuuksia, annettua hoitoa, kustannuksia ja vaikuttavuutta. Hanke on osoittanut, että vaikuttavuutta voidaan arvioida ainoastaan silloin kun käytettävissä on riittävä tieto potilaiden ominaisuuksista seurannan alkaessa ja kattava tieto siitä, mitä potilaille on tapahtunut hoidon jälkeen. Samalla on ilmennyt, että sairaaloiden ja alueiden mielekäs vertailu edellyttää suuria potilasmääriä, koska muutoin suuretkaan hoitoyksikköjen väliset erot eivät välttämättä ole tilastollisesti merkitseviä.

Vertaisarviointi ja -kehittäminen on mahdollista ulottaa myös kansainväliseen vertailuun. Tämänkin vertailun tulee perustua yhtenäisesti määriteltyihin potilasaineistoihin. Vuonna 2010 aloitetussa THL:n Terveys- ja sosiaalitalouden yksikön johtamassa EuroHOPE-ohjelmassa hoitoketjuja verrataan viidessä eri indikaatiossa (aivohalvaus, sydäninfarkti, rintasyöpä, pikkukeskoset ja lonkkamurtuma) seitsemässä Euroopan maassa[1].

Hoitoyksiköiden välisiä vaikuttavuuseroja arvioitaessa tulee huomioida potilaiden ominaisuudet ja taudin vaikeusaste sekä erot hoitotoimenpiteissä, mutta lisäksi tarvitaan lääketieteelliseen asiantuntemukseen perustuvaa arviointia vaikuttavuuserojen todennäköisistä syistä. Jatkuvalla vertaisarvioinnilla dokumentoidaan hoitoprosessien muutoksien vaikutusta hoitotuloksiin ja ryhdytään hoidon laatua parantaviin toimenpiteisiin. Tavoitteena on vaikuttavuuden parantaminen arjen potilastyössä. Kehittämishankkeiden onnistumista vaikuttavuuden edistämisessä voidaan arvioida myös välillisesti selvittämällä, miten hankkeet ovat onnistuneet kehittämään samankaltaisia potilaita hoitavien yksikköjen välistä vertaisarviointia ja -kehittämistä.

Miten edistää terveydenhuollon vaikuttavuutta lähi­tulevaisuudessa?

Satunnaistetut kokeet ja järjestelmälliset katsaukset, terveydenhuollon menetelmäarvioinnit ja Käypä hoito -suositukset tulevat olemaan keskeinen vaikuttavuustiedon lähde myös tulevaisuudessa. Näiden lisäksi tarvitaan tietoa hoitoyksikköjen suoriutumisesta sekä jatkuvaan toimintaan perustuvaa yksikköjen vertaiskehittämistä. Nämä kaikki tietopohjat hyödyttävät potilaita, terveydenhuollon ammattilaisia ja johtotehtävissä olevia linjauksia tekeviä henkilöitä. Päätöksentekijät voivat verrata oman osastonsa tai sairaalansa suoriutumista käyttämällä tietoa potilaiden ominaisuuksista, hoitoprosesseista, hoitotuloksista ja kustannuksista. Silloinkin kun hoitotulosten vertailu riittävän harhattomasti ei ole mahdollista, kuvaileva tieto siitä, miten potilaita on hoidettu, on arvokasta. Terveydenhuollon vaikuttavuuden edistäminen ei ole projekti vaan jatkuva prosessi, jossa määrätietoisella työllä saadaan vuosien saatossa jatkuvasti paranevia tuloksia. Tämä edellyttää terveydenhuollon ammattilaisten, tutkijoiden ja päättäjien yhteistyötä.

Terveydenhuollon tehostamisen kannalta on ensiarvoista, että lähitulevaisuudessa panostetaan rekisteripohjaiseen kustannus-vaikuttavuustutkimukseen. Terveydenhuollon tietojärjestelmien kehittäminen tulee saada palvelemaan yleisemminkin suoriutumiskyvyn mittaamista (hoidon saatavuus, hoitoprosessin laatu, terveysvaikutukset ja kustannukset sekä oikeudenmukaisuus). PERFECT-hankkeessa kehitettyä erikoissairaanhoitoon sovellettua lähestymistapaa parhaillaan laajennetaan perusterveydenhuollon sekä vanhusten- ja sosiaalihuollon hoitoketjujen arviointiin suunnitteilla olevassa pääkaupunkiseudun kuntia ja Kouvolaa koskevassa hankkeessa.

Terveyspoliittisen päätöksenteon tulee perustua mahdollisimman luotettavaan tietoon. Tarvitaan tutkimusta rekisteritiedon oikeellisuuden sekä hoitoyksikköjen vertailuun käytettävän tiedon luotettavuuden arvioimiseksi. Sähköiset potilastiedot tuovat uusia mahdollisuuksia arkielämän vaikuttavuustiedon keräämiseen. Potilastietojärjestelmien kehittämisessä ei kuitenkaan riitä pelkkä tekninen osaaminen, vaan huolelliset määrittelyt ja luokittelut edellyttävät tutkijoiden ja kliinikkojen osallistumista työhön. Standardointityössä tulisi laatia ohjeet tautiryhmittäiselle dokumentaatiolle sekä nykyisten rekisterien laadun parantamiselle. Erityisesti tulisi panostaa perusterveydenhuollon tietojen luotettavaan keräämiseen.

Terveydenhuollon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta voidaan edistää ottamalla arkivaikuttavuuden lääketiede työvälineeksi. Kehittämishankkeet voivat hyödyntää tätä viitekehystä sekä pyrkimyksissään edistää kustannusvaikuttavuutta että myös arvioidessaan kehittämishankkeen tuloksellisuutta. Kun arvioidaan, miten on onnistuttu edistämään neljää arkivaikuttavuuden lääketieteen elementtiä, voidaan saada epäsuoraa tietoa siitä, missä määrin on pystytty edistämään vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Nämä arvioitavat elementit ovat lääketieteellisen osaamisen taso, ajantasaisen tieteellisen näytön toteutuminen arjessa sekä hoitoyksiköiden aktiivisuus ja onnistuminen oman suoriutumisensa mittaamisessa ja hoitoyksiköiden välisessä vertaiskehittämisessä.

Miten arvioin ja edistän terveydenhuollon vaikuttavuutta? Vaikuttavuuden perusta on terveydenhuollon ammattilaisten osaaminen, jota tulee edistää. Satunnaistetut vertailututkimukset ja niihin perustuvat meta-analyysit tuottavat harhattominta tietoa vaikuttavuudesta. Tätä tietoa tulee hyödyntää päätöksenteossa. Kokeellisten tutkimusten tuottamaa tietoa täydentämään tarvitaan standardoitua tietoa tavanomaisista terveydenhuollon hoitokäytännöistä ja hoitotuloksista. Hoitoyksikköjen välisellä vertaisarvioinnilla ja -kehittämisellä voidaan hoidon vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistää.

Kirjallisuus

• Chassin MR & Loeb JM & Schmaltz SP & Wachter RM (2010) Accountability measures – using measurement to promote quality improvement. N Engl J Med;363:683–8.
• Grol R & Grimshaw J (2003) From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet;362:1225–30.
• Häkkinen U & Malmivaara A (guest eds.) (2011) The PERFECT project: measuring performance of health care episodes. Ann Med;43 Suppl1.
• Knies S & Ament AJ & Evers SM & Severens JL (2009) The transferability of economic evaluations:testing the model of Welte. Value Health 2009;12:730–8.
• Tuija S. Ikonen & Heidi Anttila & Helena Gylling & Jaana Isojärvi & Vesa Koivukangas & Tuija Kumpulainen & Pertti Mustajoki & Suvi Mäklin & Samuli Saarni & Suoma Saarni & Harri Sintonen & Mikael Victorzon & Antti Malmivaara (2009) Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Raportti 16/2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Malmivaara A (2012a) Real-effectiveness medicine – pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Ann Med 2012, March 1 (on-line)
• Malmivaara A (2012b) Kohti lääketieteen arkivaikuttavuutta. Duodecim 2012;128:445-446.
• Mäklin S & Malmivaara A & Linna M & Victorzon M & Koivukangas V & Sintonen H (2009) Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon kustannusvaikuttavuus Suomessa. Duodecim 125:2265–73
• Sackett D & Straus SE & Richardson WS & Rosenberg W & Haynes RB (1997) Evidence Based Medicine London: Churchill Livingstone.
• Vandenbroucke JP (2004) When are observational studies as credible as randomised trials? Lancet;363:1728–31.

Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arviointi

Pekka Kettunen

Sosiaalipalveluilla pyritään ratkaisemaan monia arkielämässä esiintyviä ongelmia. Mutta ovatko valitut palvelut vaikuttavia, tuottavatko ne ratkaisuja sosiaalisiin ongel­miin? Tällä hetkellä ei ole tarpeeksi tietoa sosiaalipalvelujen vaikuttavuudesta. Tietoa kuitenkin tarvitaan, jotta voimme vertailla eri käytäntöjä keskenään ja korvata heikos­ti vaikuttavia paremmilla. Sosiaalipalvelujen vaikuttavuuden arviointi ei ole helppoa, mutta arvioinnin haasteisiin voidaan vastata tutkimuksen avulla. Vaikuttavuuden ar­viointiin on erilaisia tapoja, kuten tapaustutkimus, realistinen arviointi ja erilaiset koe­asetelmat.

Kunnan sosiaalihuollon tehtävänä on sosiaalisten ongelmien ehkäisy, sosiaalisen turvallisuuden ylläpitäminen sekä ihmisten omatoimisuuden tukeminen. Sosiaalipalveluiden yleinen tehtävä on auttaa tilanteissa, joissa ihmisen omat voimat eivät riitä ja muita ratkaisuja ei ole käytössä. Sosiaalipalvelut pyrkivät esimerkiksi auttamaan selviytymistä arkielämässä sekä eri tavoin lieventämään arkielämää rajoittavia ongelmia. Viime vuosina ovat lisääntyneet paineet osoittaa palvelujen tuloksia. Vaikuttavatko sosiaalipalvelut tarkoitetulla tavalla? Sosiaalipalveluita ei perinteisesti ole arvioitu vaikuttavuuden näkökulmasta (Paasio 2003).

Julkishallinnon muutoksen ja arviointitoiminnan laajenemisen myötä kysymys siitä, mitä julkisilla, verovaroin rahoitetuilla toiminnoilla saadaan aikaan, on tullut yhä yleisemmäksi. Seuraavassa vaikuttavuuden arviointia tarkastellaan ennen kaikkea palvelujen kehittämisen työvälineenä, ei niinkään kontrollin keinona. Palveluilla saavutettava vaikutus kansalaisten elämään, erilaisiin ongelmiin, on toiminnan keskeinen onnistumisen kriteeri. Siksi on tärkeää arvioida, onko tietyn palvelun vaikutus odotettu, olematon tai jopa kielteinen (Jergeby 2008).

Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arviointi on varsin haasteellista. Sosiaaliset ongelmat ovat usein pitkäkestoisia ja monimutkaisia. Onkin pelätty, että tuloksia tullaan arvioimaan liian mekaanisesti ja kapea-alaisesti ja tämän perusteella muodostuu tehoton kuva sosiaalipalveluista. Erityisesti koeasetelmaan perustuvan näytön on katsottu sitovan liiaksi työntekijöiden käsiä ja aiheuttavan vääriä johtopäätöksiä. Satunnaistettu koeasetelma ei kuitenkaan ole ainoa tarjolla oleva vaikuttavuuden arvioinnin menetelmä. Seuraavassa tarkastellaan erilaisia tapoja arvioida sosiaalipalveluiden vaikuttavuutta.

Vaikuttavuuden malli ja sosiaalipalvelut

Erilaisilla palveluilla (jäljempänä interventio) on aina tarkoitus. Intervention tavoite voi kuitenkin olla niin yleisesti ilmaistu, ettei se riitä mittatikuksi, kun katsotaan tuloksia. Päihdehuolto esimerkiksi tähtää alkoholin käytön vähentämiseen, mutta miten tämän tulos mitataan konkreettisesti? Vaikuttavuus merkitsee tavoitteiden ja tulosten välistä suhdetta; tuloksen on aiheuttanut interventio, joka on tehty tavoitteen saavuttamiseksi. Kyseessä on siis kausaalisuhde. Vaikutusketju voi olla lyhyempi tai pitempi. Kun palvelu tai interventio tapahtuu, syntyy välittömiä vaikutuksia. Ajan kuluessa vaikutus vakiintuu tai häipyy. Interventio voi myös aiheuttaa sivuvaikutuksia, odottamattomia tai odotettuja. Näitä ei useinkaan vaikuttavuusarvioinnissa huomioida.

Vaikuttavuuden selvittämiseksi on tarpeen tuntea intervention tavoitteet, prosessi ja tulokset. Näihin liittyy monenlaisia haasteita. Ovatko intervention tavoitteet selviä? Tavoite voi olla niin väljästi ilmaistu, ettei sitä voida käyttää tulosten punnitsemisessa. Interventiolla voi olla myös useita tavoitteita, jotka ovat keskenään ristiriitaisia. Tavoite ei ehkä vastaa toiminnan käytäntöä: tähtääkö esimerkiksi kuntouttava työtoiminta työllistymiseen avoimille työmarkkinoille vai kuntoutumiseen? Toisaalta on tärkeää selvittää, miten juuri interventiolle asetetut odotukset (tavoitteiden muodossa) toteutuvat.

Kausaaliketjun selvittämiseksi on tärkeää tietää myös, miten intervention toteutus tapahtuu. Onko menetelmä tai interventio kuvattu tarkasti, mihin pyritään vaikuttamaan ja miten? Mitä interventiossa tapahtuu, millaisia vaiheita interventiossa on? Tämä on tärkeää, koska vaikuttavuuteen liittyy juuri tiettyjen menetelmien ja tulosten välinen suhde.

Tulosten osalta kysytään, mihin interventiolla pyritään vaikuttamaan. Tulosten tulisi olla tavalla tai toisella mitattavia. Mitä esimerkiksi merkitsee itsetunnon vahvistuminen tai päihteiden käytön vähentäminen, millä tavoin voidaan päätellä, onko näin tapahtunut?

Ohjelmateorian hyödyntäminen vaikuttavuuden arvioinnissa

Vaikuttavuutta voidaan lähteä selvittämään tapaustutkimuksella, jossa hyödynnetään ohjelmateorian mallia (Dahler-Larsen 2005). Ohjelmateoria auttaa kysymään, mitä interventiossa tehdään ja kuinka tähän päästään. Ohjelmateoria on mallinnus menetelmän tai intervention oletetusta vaikutusketjusta. Päihdetyössä esimerkiksi tavoite on yleisesti päihteiden käytön väheneminen. Tähän voidaan pyrkiä erilaisin menetelmin, esimerkiksi keskusteluin ja jakamalla informaatiota. Kun arvioidaan toiminnan tuloksia, on ensin määriteltävä, onko vaikuttamisen kohteena henkilön juomishalukkuus, juomistavat, päihteisiin liittyvät käsitykset tai vaikkapa henkilön arkielämässä selviytyminen.

Tämän jälkeen voidaan arvioida jollakin asteikolla, onko palvelun myötä tapahtunut kehitystä myönteiseen suuntaan. Koska sosiaalipalveluissa on kyse ihmisiin kohdistuvista toimista, ohjelmateorian apuna voidaan tukeutua esimerkiksi psykologiaan, kun pohditaan, miten vaikkapa itsetunnon kehittymistä voidaan seurata. Toki palvelut voivat olla myös arkielämää tukevia toimia, jolloin ohjelmateoria koskee lähinnä tilanteiden konkreettista hahmotusta. Tutkimustieto on kuitenkin joskus epäyhtenäistä ja tutkijat eivät anna yksiselitteisiä ratkaisuja. Yksittäisen intervention malli voi olla hyvinkin monimutkainen, monesta eri tekijästä ja vaiheesta koostuva hahmotus. Vaikuttavuuden arvioimiseksi tällaisen mallinnuksen tekeminen on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää.

Kun toiminnan tavoite, toimintaprosessi ja tulokset on määritelty, voidaan alkaa kerätä tietoja asiakasmuutoksesta. Yksittäinen toimipaikka, palvelulaitos tai vaikkapa yhdistys voi käynnistää tällaisen seurannan, joka vähitellen alkaa tuottaa tietoa siitä, onko toiminnalla myönteisiä vaikutuksia. Tulosten kirjaamista varten tarvitaan asiakasrekisteri tai vastaava, joka on hyvä kytkeä arkityöhön. Vähitellen alkaa muodostua kuva siitä, toimivatko käytetyt menetelmät tarkoitetulla tavalla. On myös mahdollista, että tulokset ovat huonoja riippumatta menetelmästä, asiakaskunnan keskinäisestä erilaisuudesta tai jostakin muusta tekijästä johtuen. Tapauskohtaisen vaikuttavuuden arvioinnin tulosten yleistämisen kannalta on syytä selvittää, toimiiko interventio yhtä hyvin toisessa ympäristössä. Tässä voidaan hyödyntää realistista arviointia.

Realistinen arviointimalli

Realistisen arviointimallin mukaan (Pawson & Tilley 1997) on tärkeää selvittää, miten interventiot toimivat eri ympäristöissä. Tunnetun esimerkin mukaan perheväkivallan torjunnassa päädyttiin Yhdysvalloissa tehokkaana pidettyyn tapaan pidättää väkivallan aiheuttaja. Kun menetelmää sitten sovellettiin laajemmin, huomattiin, että se toimi (mitattuna tapausten uusimisen määrinä) joissakin kaupungeissa mutta ei toisissa. Tarkemmassa tarkastelussa havaittiin, että asiaan vaikutti asuinalueen sosiaalinen luonne. Keskiluokkaisella alueella pidättäminen oli häpeällistä pidätetylle ja vaikutti tapausten vähenemiseen. Alueella, jossa perheiden tulot olivat pienemmät, pidätys lisäsi poliisia kohtaan tunnettua närkästystä eikä vähentänyt väkivaltaa.

Kun on saavutettu suhteellisen vankka käsitys siitä, miten tietyssä tapauksessa, tietyssä asiakaskunnassa saavutetaan vaikuttavuutta, voidaan siirtyä yleistämään johtopäätöksiä. Realistisen arviointimallin mukaisesti voidaan kysyä, toimiiko menetelmä myös toisen asiakaskunnan tapauksessa, toisella paikkakunnalla, tai siirrettäessä toiminta järjestöltä kunnalle tai päinvastoin. Se mikä tapaustutkimuksessa näyttää selvältä, ei välttämättä toimi laajemmassa yhteydessä. Tapaus on kuitenkin vain tietyn asiakasaineiston summaus. Näyttö ei voi toimia ennusteena, sillä tapauksia voi olla äärettömästi.

Satunnaistettu parivertailu

Satunnaistettu parivertailu katsotaan usein parhaaksi tavaksi todentaa vaikuttavuutta. Arviointi perustuu koeasetelmaan, johon valitaan satunnaisesti kaksi ryhmää, intervention kohteena oleva ryhmä ja vertailuryhmä. Satunnaisuus varmistaa, että ryhmät ovat todennäköisesti samankaltaisia. Mikäli intervention kohteena oleva ryhmä eroaa vertailuryhmästä, voidaan päätellä eron aiheutuvan interventiosta. Satunnaistettu parivertailu ei aina ole käytettävissä. Koe vaatii suuria voimavaroja.

On esitetty myös tapoja tehdä vertailua muilla tavoilla. Satunnaistetun parivertailun sijaan voidaan pyrkiä todentamaan kohteena olevassa ryhmässä tapahtuvaa muutosta muulla tavoin. Intervention kohteena olevan ryhmän tuloksia voidaan esimerkiksi verrata väestön tavanomaiseen kehitykseen tai voidaan pyytää asiantuntija-arvio siitä, miten intervention vaikutus näkyy kohderyhmässä, kolmantena mahdollisuutena on itsearviointi, jossa kohderyhmän jäsenet arvioivat omaa muutostaan (Vedung 2009).

Lääketieteen piirissä Cochrane-yhteistyö ja sosiaali- ja kasvatustieteissä sekä kriminologiassa Campbell-yhteistyö kannustavat juuri tällaisiin satunnaistettujen parivertailujen tekemiseen. Systemaattiset tutkimuskatsaukset (Systematic Review) kokoavat yhteen tietoa tehdyistä tutkimuksista ja tarjoavat tiivistettyä tietoa. Edellä käytetyn päihdehuollon esimerkissä tällaiset tutkimuskatsaukset voivat tarjota arvokasta tietoa siitä, millaisia menetelmin eri maissa on saavutettu tuloksia päihdetyössä. Satunnaistetun parivertailun arvostettu asema on johtanut keskusteluun näyttöperustaisesta päätöksenteosta. Yhden tulkinnan mukaan mikäli harkitusta menetelmästä on korkealaatuinen näyttö olemassa, se olisi toteutettava. Toisen tulkinnan mukaan tutkimusnäyttö on aina vain yksi osa päätöksentekoa, jossa painavat myös työntekijän kokemus, tilanne ja asiakas.

Tutkimustuloksien siirtämiseen toiseen ympäristöön, toiseen kulttuuriin, liittyy ongelmia. Vastaavasti näytön käyttö ennusteena ei yleensä ole luotettavaa, kun puhutaan inhimillisestä toiminnasta. Monet sosiaaliset ongelmat ovat lisäksi monimutkaisia ja pitkäkestoisia. (Oscarsson 2011.) Sen takia intervention vaikutus tulee ilmi myöhemmin tai muuttuu ajan kuluessa. Sosiaalipalvelujen(kin) kohdalla vaikuttavuuden arviointia haittaavat väliin tulevat muuttujat: kun vaikutus ei ole välitön, niin tulokseen vaikuttavat vääjäämättä myös muut tekijät.

Lopuksi

Sosiaalipalvelujen vaikuttavuutta voidaan arvioida, eikä sen ei tarvitse olla uhka vaan mahdollisuus. Tämä riippuu siitä, miten näyttöä haetaan ja miten tätä tietoa käytetään. Näköpiirissä on, että toimijoilta, esimerkiksi julkista rahoitusta saavilta järjestöiltä ja myös kunnilta, vaaditaan näyttöä toimista. Toimijan on tällöin hyvä osoittaa, millaisia vaikutuksia interventioilla on, ja keskusteltava näiden vaikutusten hyväksyttävyydestä. Edellä kuvatut tapaustutkimuksen, realistisen arvioinnin ja koeasetelmaan perustuvan parivertailun väylät ovat kaikki mahdollisia etenemisteitä. Suomessa ei vielä ole hyödynnetty täysimittaisesti kansainvälistä tutkimusta. Niihin liittyy omia vaikeuksiaan, esimerkiksi siirtäminen suomalaiseen ympäristöön.

Menetelmien vertailu kannattaa Verovaroin rahoitetut julkiset palvelut on tuotettava vaikuttavasti. Käytössä olevien menetelmien tulee tuottaa tuloksia, ja mikäli tarjolla on parempia tapoja, on syytä käyttää näitä. Vaikka sosiaalipalvelut kohdentuvat hankaliin ja pitkäkestoisiin ongelmiin, voidaan eri menetelmiä vertailla keskenään ja toimintaa kehittää eteenpäin.

Vaikuttavuuden arviointi ja näyttöperustaisuus korostavat erityisesti tutkimuksen ja käytännön vuoropuhelua ja palveluiden kehittämisnäkökulmaa. Sosiaalitoimen interventioita on saatettu ottaa käyttöön ilman tietoa niiden vaikuttavuudesta, ja tuloksena saattaa olla heikko vaikutus kohteena oleviin ongelmiin. Mikäli esimerkiksi päihdeongelmiin on olemassa käytännössä koeteltuja, tehokkaita tapoja, jotka pohjautuvat tutkimustietoon, on sekä päihdehuollon viranomaisten että asiakkaiden etu, että käytetään tällaisia interventioita. Tämä edellyttää avointa kysymystä, mitä näyttöä on intervention tuloksista. Menetelmien vertailu edellyttää useamman menetelmän rinnakkain asettamista ja pitempää aikajaksoa.

Julkisten interventioiden tarkoituksena ei ole useinkaan poistaa ongelmaa vaan lieventää sitä, auttaa eteenpäin. Vaikuttavuuden kannalta tämä merkitsee vääjäämättä sitä, että lopulliseen, pitkän aikajakson tulokseen vaikuttavat monet muutkin seikat kuin interventio. Tämä väliin tulevien muuttujien problematiikka tekee vaikuttavuuden arvioinnista haastavan. Tietty julkinen interventio on tuloksekas, vaikuttava, sillä edellytyksellä, että muut tekijät tukevat muutosta, – intervention merkitys voi kuitenkin olla ratkaiseva.

Kirjallisuus

• Dahler-Larsen, Peter (2005) Vaikuttavuuden arviointi. FinSoc-arviointiraportteja 3/2005. Helsinki: Stakes.
• Jergeby, Ulla (toim.) (2008) Evidensbaserad praktik i socialt arbete. Stockholm: Gothia.
• Oscarsson, Lars (2011) Utvärdering och evidensbasering. I Björn Blom & Stefan Morén & Lennart Nygren, red, Utvärdering i socialt arbete. Stockholm: Natur & Kultur, 183–198.
• Paasio, Petteri (2003) Vaikuttavuuden arvioinnin rakenne ja mahdollisuus sosiaalialalla. FinSoc-työpapereita 3/2003. Helsinki: Stakes.
• Pawson , Ray & Tilley, Nick (1997) Realistic evaluation. London: Sage.
• Vedung, Evert (2009) Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur.

Aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arvioinnista

Minna Kivipelto ja Pekka Karjalainen

Sosiaalityön vaikuttavuudella tarkoitetaan sen kykyä vastata asiakkaan tilantees­ta nouseviin tarpeisiin ja asiakkaan kanssa asetettuihin tavoitteisiin. Vaikutta­vuusarvioinnin tavoitteena on osoittaa, saadaanko sosiaalityöllä aikaan haluttuja muutoksia sosiaalityön kohteessa ja miten toiminnat vastaavat yksilöllisesti ase­tettuihin tavoitteisiin. Aikuissosiaalityö on hyvin paikallisesti muotoutunutta, kä­sitteet vaihtelevat ja yhtenäistä tilastointia vasta kehitellään. THL:n vaikuttavuu­den arviointihankkeessa on huomioitu aikuissosiaalityön laaja-alaisuus, tavoite- ja tilannelähtöisyys. Sosiaalityön käytännön toimijat ovat olleet innokkaasti mukana vaikuttavuusmittareiden kehittämisessä.

Artikkelissa tarkastellaan aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arviointimittareiden tutkimista ja kehittämistä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen FinSoc-tiimin ja kolmen pilottikunnan kanssa. Arviointimittareiden kehittämisessä on huomioitu aikuissosiaalityön laaja-alaisuus, tavoite- ja tilannelähtöisyys. Hankkeen tavoitteena on kehittää tapauskohtaiset arviointimitta­rit sosiaalitoimen aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arviointiin, testata mittareita aidoissa sosiaalityön tilanteissa, tutkia testattujen mittareiden edellytyksiä ja sovelta­mismahdollisuuksia sekä tukea näyttöön pohjautuvien sosiaalityön käytäntöjen kehittämistä. Mittareiden teoreettisena viitekehyksenä on realistinen arviointi ja konkreettisena asetelmana on tapauskohtainen arviointi. Mittarit ovat olleet testausvaiheessa vuoden 2011 ajan, ja hanke raportoidaan vuoden 2012 aikana. Tässä artikkelissa kuvataan mittareiden kehittämisprosessi ja mittareiden teoreettiset taustat.

Pilottikuntina hankkeessa toimivat Helsingin sosiaaliviraston Läntinen sosiaaliasema, Tuusulan kunnan sosiaali- ja terveystoimi sekä Seinäjoen kaupungin Sosiaali- ja terveyskeskuksen perussosiaalityön toimeentulotukiyksikkö. Seinäjoella hankkeessa on mukana myös Pohjanmaan maakuntien sosiaalialan osaamiskeskus SonetBotnia.

Hanke tukee tiedon tuottamista suoraan käytännön sosiaalityöstä. Tiedon tuottaminen osana käytännön sosiaalityötä lisää mahdollisuuksia hyödyntää tutkittua tietoa työn kehittämisessä – ja näin aikuissosiaalityö voi kehittyä nykyistä enemmän näyttöön (Evidence Based Practice, EBP) perustuvaksi.

Hankkeen lähtökohdat

Sosiaalityössä on meneillään vakavaa keskustelua siitä, että toimenpiteiden tulisi perustua tutkittuun näyttöön niiden vaikuttavuudesta. Tätä edellytetään myös kansallisessa keskustelussa ja muun muassa vuoden 2011 hallitusohjelman kirjauksessa.

Kansainvälisesti sosiaalityön arviointiin suoraan tai välillisesti soveltuvia menetelmiä on saatavilla lukematon määrä. Monet saatavilla olevat mittarit on kuitenkin suunnattu tiettyjen rajattujen ilmiöiden arviointiin (esim. peliriippuvuuden arviointi), ja niiden soveltaminen monia tavoitteita, menetelmiä ja tilannetekijöitä sisältävän aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arviointiin on hankalaa.

Näistä lähtökohdista käynnistetyssä hankkeessa tutkitaan ja kehitetään aikuissosiaalityön vaikuttavuusarviointiin soveltuvat arviointimittarit kolmen yhteistyökunnan kanssa (kuvio). Hanke toteutetaan vuosien 2011 ja 2012 aikana.

Kussakin osaprojektissa mittareiden kehittämisessä lähdettiin liikkeelle siitä, minkä tyyppistä vaikuttavuutta on tarkoitus mitata. Sosiaalityössä vaikutukset voivat ilmetä välittömästi tai ne voivat tulla esille vasta pidemmän ajan kuluttua. Kaikkien osahankkeiden kohdalla päädyttiin tavoiteperustaiseen vaikuttavuuden määrittelyyn. Aikuissosiaalityö pohjautuu asiakkaan ja työntekijän yhteistyössä asettamiin tavoitteisiin, niiden yhteiseen määrittelyyn ja seuraamiseen, joten tavoitelähtöinen arviointi tukee samalla perustehtävän toteuttamista.

Yhteistyötahojen kanssa toteutettavien osahankkeiden liittyminen kokonaishankkeeseen

Arviointimittareiden laadinta edellytti aikuissosiaalityön tavoitteiden, menetelmien ja tilannetekijöiden määrittelyä. Pohjatyönä kartoitettiin aikuissosiaalityön viimeisimmät tutkimukset ja selvitykset. Lisäksi hyödynnettiin asiakaskohtaisen sosi­aalityön luokitustyötä.(Sosiaalityön luokitukset on laadittu Stakesin (nyk. THL) Sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayk­sikön johtamassa Sosiaalityön luokitus -projektissa. Luokitukset on val­misteltu työryhmissä, joissa oli jäseninä sosiaalityön ammattilaisia ja asiantuntijoita. (Kärki 2007.) Käsitteet soveltuvat yleisesti asia­ kaskohtaisen sosiaalityön erittelyyn Suomessa. Luokitukseen perustuvia käsitteitä voi­daan käyttää eri­laisten sosiaalityön toimintayksiköi­ en ja ammattilaisten työn seurantaan, suunnitteluun ja arviointiin.) Hankkeen tueksi toteutettiin myös laaja valtakunnallinen aikuissosiaalityöhön kartoitus. Kartoituksen perusteella havaittiin, että aikuissosiaalityössä käsitteistö, toimintatavat ja työn kohdentuminen on varsin kirjavaa. Lähtökohtien selvittyä hankkeen rakentaminen kolmen pilottikunnan kanssa tehtäväksi kehittämistyöksi katsottiin perustelluksi vaihtoehdoksi.

Tavoitelähtöinen aikuissosiaalityö arvioinnin kohteena

Aikuissosiaalityö on suomalaisessa keskustelussa varsin uusi käsite ja tehtäväalue – vaikka työtä heikossa taloudellisessa tai sosiaalisessa tilanteessa olevien aikuisten parissa on tehty niin kauan kuin ammatillista sosiaalityötä on ollut. Hankkeessa aikuissosiaalityötä tarkastellaan osana julkisen palvelujärjestelmän tarjoamia palveluja, mutta keskitytään sosiaalityöhön, jota tehdään aikuisasiakkaiden keskuudessa.

Tavoitelähtöistä sosiaalityötä on kuvattu muun muassa seuraavasti:

Sosiaalityössä tavoitteena voi olla esimerkiksi arkielämän sujuvuuden ja elämänhallinnan tukeminen tai pitäminen ennallaan. Aikuissosiaalityössä asiakas ja työntekijä määrittelevät yhdessä tavoitteet ja prosessin lopuksi pohtivat asetettujen tavoitteiden saavuttamista.

Sosiaalityön kohde tarkoittaa sitä, missä muutoksen tarve nähdään. Yleensä sosiaalityön kohde on yksilön ja ympäristön väliseen suhteeseen liit­tyvä asia, tilanne tai olosuhde. Esimerkiksi asiakkaan kokemat hankaluudet arkielämän sujumisessa edellyttävät näiden tekijöiden tunnistamista. Työ kohdistetaan ongelmia aiheuttavien tekijöiden poistamiseen ja arkielämän sujuvuutta edistävien tekijöiden lisäämiseen.

Sosiaalityön menetelmät kuvaavat toimenpiteiden kokonaisuutta, joilla sosiaalityötä toteutetaan. Työntekijän ja asiakkaan näkemys sosiaalityön kohteesta ohjaa myös menetelmien valintaa. Jos esimerkiksi taloudelliset ongelmat nähdään yksilöstä johtuviksi, käytetään yksilöä tukevia menetelmiä. Yhteiskunnalliset ja yhteisölliset syyt puolestaan edellyttävät rakenteellista sosiaalityötä, tutkimus- ja kehittämistoimintaa sekä tiedotus- ja vaikuttamistoimintaa.

Sosiaalityön toimintatapoja voivat olla esimerkiksi vuorovaikutuksellinen toiminto tai tekninen toimenpide, joka on mahdollista yksilöidä. Vuorovaikutuksellisia toimin­toja ovat esimerkiksi tilannearviointi, ti­anneselvitys, tilanneseuranta, tukea antava kes­kustelu, neuvottelu ja neuvonta. Esimerkki teknisestä toimenpiteestä on maksusitoumuksen antaminen asiakkaalle.

Sosiaalityön tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttavia tilannetekijöitä on paljon: esimerkiksi asiakkaan terveydentila, ihmissuhteet, alueen vuokra-asunto- ja työllisyystilanne voivat edistää tai vaikeuttaa tavoitteiden saavuttamista. Tavoitteiden saavuttamiseen liittyviä mekanismeja ovat esimerkiksi muutosprosesseja mahdollistavat tekijät.

Tapauskohtainen arviointi

Hankkeen tavoitteena on kehittää aikuissosiaalityöhön mittarit, jotka tukevat päivittäisen sosiaalityön tekemistä. Tapauskohtainen arviointi on tässä toimiva väline, sillä sen avulla työntekijät yhdessä asiakkaan kanssa arvioivat asiakastyölle asetettujen tavoitteiden toteutumista, käytettäviä menetelmiä ja toimintatapoja ja pohtivat tilannetekijöiden tai vaikutusmekanismien merkitystä tavoitteiden saavuttamisessa. Menetelmä onkin alun perin kehitetty käytännön sosiaalityöntekijöiden työvälineeksi, ei varsinaisesti tutkimusmetodiksi.

Sosiaalityön vaikuttavuuden arviointia on hankaloittanut käsitys, että sosiaali­työn kohteena olevia ilmiöitä (esim. köyhyys, syrjäytyminen tai osattomuus) on vaikea saada mi­tattavaan muotoon, sillä mittaamisen tarkoituksena on saada esille tutkittavan ominaisuuden suuruutta tai pienuutta. Hankkeessa tapauskohtaista arviointia on sovellettu niin, että pilottikuntien kanssa arvioinnin pohjaksi on laadittu mittarit, joissa kullekin sosiaalityön osa-alueelle on annettu lukuarvo asiakkaan tilanteen mukaisesti. Esimerkiksi missä määrin tietyt asiat on asetettu sosiaalityön tavoitteeksi (5 = erittäin paljon, 4 = melko paljon, 3 = melko vähän, 2 = ei lainkaan, 1 = tilanteen pitäminen ennallaan).

Mittareiden kehittämisessä haasteellisuutta on lisännyt se, että sosiaalityössä jotkut ilmiöistä ovat objektiivisemmin, toiset subjektiivisemmin määriteltävissä. Esimerkiksi työpaikan saaminen on varsin välittömästi havaittava ja mitattava asia, joka on sekä asiakkaan että työntekijän havaittavissa. Tulkinnallisempia asioita ovat muun muassa asiakkaan kokema ihmissuhteiden tyydyttävyys tai elämänhallinta. Nämä on huomioitu hankkeen mittareiden rakentamisessa siten, että asiakas ja työntekijä tekevät arvioinnin yhdessä. Jos asiakkaan ja työntekijän arviot poikkeavat toisistaan, kirjataan tämä kysymyksen jälkeen olevaan ”muuta huomioitavaa” -kohtaan. Ennakoimattomia tai ei-haluttuja tavoitteita ei myöskään tarvitse jättää huomioimatta, sillä arvioinnissa on mahdollisuus tuoda myös niitä esille. Näiden edellytysten pohjalta hankkeessa on kehitetty kolme hieman erilaista mittaria, jotka ovat suljettuja ja avoimia kysy­myksiä sisältäviä lomakkeita.

Tapauskohtainen arviointi on erinomainen vaikuttavuusmittarin toteuttamistapa, sillä sosiaalityössä on lähes mahdotonta soveltaa puhdasta koeasetelmaa niin, että esimerkiksi osalle asiakkaista sovellettaisiin jotakin tiettyä menetelmää, kun taas toista asiakasryhmää ei autettaisi. Tapauskohtaisessa arvioinnissa sovelletaan koeasetelman perusideaa, mutta ilman vertailuryhmää. Menetelmä mahdollistaa paitsi yksittäisten asiakkaiden tilanteiden arvioinnin myös laajan aineiston kertyessä tilastollisen tarkastelun. Arvioinnista voidaan laatia graafisia taulukoita havainnollistamaan asiakkaan tilanteessa tapahtuneita muutoksia ja niihin liittyviä työntekijän toimintoja.

Tapauskohtaisen arviointiasetelman vaatimukset mittareiden rakentamisessa

• Mittarin avulla on voitava saada vastaukset seuraaviin kysymyksiin:
  • muuttuiko työskentelyn kohteena oleva ongelma? (evaluatiivinen kysymys)
  • johtuiko tapahtunut muutos sovelletusta työmenetelmästä? (kokeellinen kysymys)
• Seurattavat asiat on määriteltävä niin, että niiden toteutumista voidaan arvioida numeerisesti.
• Mittaaminen suoritetaan prosessin alussa (A), lopussa (B) ja/tai (C) prosessin jälkeen.
• Tuloksena saadaan tietoa yksittäisten asiakkaiden tai tiettyjen asiakasryhmien tavoitteiden saavuttamisesta, tavoitteisiin vaikuttavista menetelmistä, toimintatavoista ja tilannetekijöistä.

(Rostila & Mäntysaari 1997; Peitola 2005.)

Mittareiden rakentaminen pilottikuntien kanssa

Seinäjoen osahankkeessa toimeentulotuen sosiaalityöhön kehitettävä vaikutusten arviointimittari (AVAIN) on rakennettu sähköisen lomakekyselyn muotoon. Verkkopohjainen lomake täytetään jokaisesta asiakkaasta kaksi kertaa asiakassuhteen aikana (”Arviointi I ja Arviointi II”). Tiedot tallentuvat ohjelmaan ja niistä on mahdollisuus saada yhteenvetotietoja ”Raportointi”-työkalun avulla.

AVAIN sisältää kysymyksiä sosiaalityön tavoitteista, menetelmistä ja toimintatavoista sekä asiakkaan tilannetekijöistä. Mittariin on mahdollista lisätä myös omia arvioitavia teemoja ja asettaa niille määrälliset tavoitteet. Jokaisen tavoitekokonaisuu­den jälkeen on mahdollisuus kirjata asiaan liittyviä kommentteja. Arvioinnin II-vaiheessa kirjataan ensimmäisessä vaiheessa tehtyjen valintojen toteutuminen.

Asiakastyön ohella mittarilla kartoitetaan myös muita sosiaalityön toiminta-alueita, kuten tutkimus- ja kehittämistoimintaa sekä tiedotus- ja vaikuttamistoimintaa, jotka liittyvät asiakkaiden tilanteita koskevien olosuhteiden kehittämiseen. Tällä tarkoitetaan esimerkiksi vaikuttamista alueen vuokra-asuntotilanteen parantamiseen tai asukkaiden osallistumismahdollisuuksien lisäämiseen. Mittarilla kootaan tietoa niistä menetelmistä ja toimintatavoista, joita työssä käytetään. Tietoa saadaan myös siitä, mihin sosiaalityössä ei ole mahdollisuutta (esim. ajanpuutteen vuoksi) paneutua.

Tuusulan osahankkeessa mittarin pohjana ovat realistisen arvioinnin periaatteet. Mittari on rakennettu etsimään kuntouttavan sosiaalityön menetelmiä ja toimintatapoja, joista on hyötyä tietynlaisissa tilanteissa oleville asiakkaille.

Arvioinnin ohjelmateoriaksi on laadittu niin sanottu mekanismitaulukko, jossa kuntouttavassa sosiaalityössä käytettävät työmenetelmät on purettu ja eritelty arvioitavaan muotoon. Taulukko toimii olettamuksena (hypoteesina) siitä, millaiset työmenetelmät vaikuttavat minkäkinlaisen taustan omaavan nuoren kohdalla ja millaisissa olosuhteissa. Siinä on tehty myös olettamuksia niistä mekanismeista (prosesseista), jotka tuottavat vaikutuksia (muutoksia) yksittäisten nuorten elämään.

Esimerkiksi ”asioinnissa avustaminen” on menetelmä tai työtapa, jossa hoidetaan nuoren kanssa yhdessä asioita (virastokäynnit, yhteydenotot, lomakkeiden täyttäminen). Menetelmä sopii nuorille, jotka eivät osaa, pysty tai uskalla hoitaa asioitaan. Toiminnan oletetaan synnyttävän vaikutusmekanismeja, jotka lisäävät tietoja, taitoja, valmiuksia ja uskallusta hoitaa omia asioitaan. Mahdollinen vaikutus menetelmän synnyttämistä mekanismeista on elämänhallinnan ja itsevarmuuden lisääntyminen ja se, että nuori oppii asioimaan itsenäisesti ja että kansalaistaidot kohenevat. Kyseiseen menetelmään liittyvänä reunahuomiona on, että sosiaalityön kannalta kyse on tukemisen ohella myös edellyttämisestä, vaatimisesta ja kasvattamisesta. Taulukkoa voi lukea myös mekanismista lähtien. Esimerkiksi asiakkaan omien voimavarojen tiedostaminen on mekanismi, joka edistää turvallisuuden ja itseluottamuksen lisääntymistä, kun menetelmänä on asiakkaan henkinen tukeminen.

Helsingin Läntisellä sosiaaliasemalla tarkastellaan virastossa kehitetyn asiakasseurantalomakkeen käyttökelpoisuutta vaikuttavuuden arviointimittarina. Asiakasseurantalomakkeella kerättyä tietoa on analysoitu lähemmin ja havaittu, että sen avulla saadaan näkyviin sosiaalityössä tarkempaa paneutumista vaativia asioita. Lomakkeella saatu tieto ei kuitenkaan yksin riitä antamaan vastauksia siihen, millä tavoin sosiaalityötä tulisi kehittää. Tarvitaan käytäntöjä, joiden avulla tietoa käsitellään työntekijöiden kesken. Sosiaaliasemalla on kehitteillä toimintatapa, jossa asiakasseurantalomakkeella kerättyä määrällistä ja laadullista tietoa käsitellään hyödyntäen Kuvastin-menetelmää (Yliruka 2006).

Osahankkeissa tehtyä työtä käsitellään hankkeen toimijoille suunnatuissa työseminaareissa. Mittareiden kehittämistyötä on esitelty laajalti erilaisilla sosiaalityön kansallisilla ja kansainvälisillä foorumeilla. Tarkoituksena on saada esiin mahdollisimman monenlaisia näkemyksiä mittareiden tutkimista ja kehittämistä varten.

Kohti näyttöön perustuvaa sosiaalityötä

Hankkeen tavoitteena on tuottaa välineistö, jonka avulla sosiaalityössä voidaan kehittää näyttöön perustuvaa toimintatapaa. ”Näyttöön perustuvissa käytännöissä” (EBP) on kysymys siitä, että palvelut ja menetelmät pohjautuvat tutkittuun tietoon. Näkemykset kuitenkin vaihtelevat siitä, millainen tieto katsotaan pätevällä tavalla tutkituksi. Näyttökeskustelu on saanut osakseen kritiikkiä, pääosin sen vuoksi, että jotkut ovat tulkinneet näyttötiedon vievän kokonaan pois ammatillisen laaja-alaisen harkinnan – mitä sen ei suinkaan tarvitse tarkoittaa. Näyttökeskusteluissa onkin tunnistettavissa toisistaan poikkeavia näkökulmia, jotka pohjautuvat erilaisiin tieteenfilosofisiin käsityksiin. Tämän hankkeen arviointimittarit on työstetty lähinnä realistisen viitekehyksen pohjalta, jolloin pyritään saamaan esille, millaiset menetelmät ja toimintatavat vaikuttavat tietynlaisten asiakkaiden kohdalla. Mittarin avulla selvitetään myös erilaisten tilannetekijöiden ja mekanismien vaikutusta tavoitteiden saavuttamiseen.

Hankkeen aikana näyttöön perustuvan sosiaalityön kehittämistä on pohdittu laajasti. On havaittu, että mittareiden avulla on mahdollista tuottaa informaatiota, joka kuitenkin edellyttää tulkintaa ja analysointia. Näkemyksemme on, että sekä määrällinen että laadullinen tieto on käsiteltävä eri vaiheissa, ennen kuin tiedon voidaan sanoa antavan näyttöä käytäntöjen kehittämistä varten.

Mittareiden tuottaman tiedon prosessoituminen näyttötiedoksi

Vaiheessa 1 tietoa tuotetaan mittareiden avulla. Vaiheissa 2–3 tieto käsitellään niin, että se voidaan siirtää sosiaalityötä tekevien käyttöön. Tiedon käsittely sisältää erilaisia tulkinnan, analysoinnin ja arvottamisen vaiheita, jotka kytkeytyvät ohjelmateoriaan.(Hankkeessa ohjelmateoria on nähty laajasti jäsennyksenä siitä, miten sosiaalityön oletetaan vaikut­tavan ja millaisia asioita tähän liittyy. Teoria voi sisältää käsityksiä siitä, mitä pitää tehdä toivottavien tavoitteiden saavuttamiseksi ja millaiset asiat vaikuttavat tavoitteiden saavuttamiseen. Lisäksi ohjel­mateoria on oletuksia siitä, mitä toimia tarvitaan tietyn sosiaalisen ongelman ratkaisemiseksi ja miksi toimi vaikuttaa ongelmaan. (Ks. esim. Borg 2008; Robson 2000.)) Vasta näiden jälkeen voidaan siirtyä vaiheeseen 4 eli kehittämään näyttöön perustuvaa sosiaalityötä. Eri vaiheita on mahdollista toteuttaa myös limittäin, kuten Tuusulan hankkeessa on tehty laatimalla kuntouttavan sosiaalityön ohjelmateoriaa samanaikaisesti mittareiden kanssa. Vaiheissa 2–4 tiedon käsittelyyn tarvitaan erilliset menetelmänsä, joihin tässä projektissa ei ole vielä ollut mahdollisuus paneutua tarkemmin.

Kaikkeen arviointiin liittyy rajoitteita ja osittaisuutta. Realistisen arvioinnin rajoitteena voitaneen pitää sitä, että havaittujen asioiden välistä syy-yhteyttä ei voida pitää koskaan täysin kiistattomana. Kaikki arviointi tuottaa omalla tavallaan osittaista näkökulmaa todellisuuteen. Hankkeessa kehitettyjen mittareiden avulla päästiin kuitenkin eteenpäin aikuissosiaalityön vaikuttavuustiedon tuottamisessa ja hyödyntämisessä. Jo tässä vaiheessa hanketta on selvää, että tiedon tuottaminen osana päivittäistä sosiaalityötä on mahdollista. Työntekijät ovat olleet erittäin aktiivisia mittareiden kehittämisessä ja niiden testaamisessa. Motivaatiota lisää se, että tietoa voidaan hyödyntää osana oman työn kehittämistä. Tämä on osoitus siitä, että sopivien mittareiden ja mallien avulla aikuissosiaalityötä voidaan kehittää nykyistä enemmän näyttöön perustuvaksi.

Kirjallisuus

• Blomgren, Sanna & Kivipelto, Minna (2012) Valtaistus. Valtakunnallinen aikuissosiaalityön kartoitus. Raportti 27/2012. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
• Borg, Pekka (2008) Ohjelmateoria. Teoksessa Borg, Pekka & Högnabba, Stina & Kilponen, Marja-Liisa & Kopisto, Kaisa & Korteniemi, Pertti & Paananen, IlkkaTapani & Pietilä, Niina (2008) Arviointi työtavaksi. Kokemuksia asiakastyön arvioinnin kehittämisestä Helsingin sosiaalivirastossa. Oppaita ja työkirjoja 2. Helsinki: Helsingin kaupungin sosiaalivirasto, 22–27.
• Fischer, Joel & Corcoran, Kevin (2007) Mea­sures for Clinical Practice and Research.A sourcebook. Volume 1. Couples, Families and Children. Fourth Edition. New York: Oxford University Press.
• Fischer, Joel & Corcoran, Kevin (2007) Mea­sures for Clinical Practice and Research. A sourcebook. Volume 2. Adults. New York: Oxford University Press.
• Henry, Gary T. & Julnes, George & Mark, Melvin M. (1998) Realist Evaluation: An Emerging Theory In Support of Practice: New Directions For Evaluation (78).
• Karjalainen, Pekka & Blomgren, Sanna (2004) Oikorata vai mutkatie? Sosiaalista kuntoutusta ja työelämäpolkuja nuorille. Arviointiraportteja 2/2004. Helsinki: Stakes.
• Kärki, Jarmo (2007) Asiakaskohtaisen sosiaalityön luokitukset. Sosiaalityöntekijän asiakaskohtainen toimintoluokitus ja asiakaskohtaisen sosiaalityön kohdeluokitus versiot 1.0. Ohjeita ja luokituksia 2/2007. Helsinki: Stakes.
• Pawson, Ray & Tilley, Nick (1997) Realistic Evaluation. London, Thousand Oaks, New Delhi: Sage.
• Peitola, Petri (2005) Arvioinnin soveltuvuus sosiaalityössä. Tapauskena realistinen arviointi huumeongelmaisen yksilökohtaisessa palveluohjauksessa. FinSoc. Työpapereita 4/2005. Helsinki: Stakes.
• Robson, Colin (2000) Käytännön arvioinnin perusteet. Opas evaluaation tekijöille ja tilaajille. Helsinki: Tammi.
• Rostila, Ilmari & Mäntysaari, Mikko (1997) Tapauskohtainen evaluointi sosiaalityön välineenä. Raportteja 212/1997. Helsinki: Stakes.
• Yliruka, Laura (2006) Kuvastin. Reflektiivinen itse- ja vertaisarviointimenetelmä sosiaalityössä. Työpapereita 15/2006. Helsinki: Stakes.

Katso myös

Politiikkatoimien vaikutus sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Saatteeksi

Johdanto - Sakari Hänninen ja Maijaliisa Junnila

I Päätöksentekoon ja politiikkatoimiin vaikuttaminen Poliittinen vaikuttaminen ja politiikkatoimien vaikuttavuusarviointi demokratiassa| Euroopan unionin vaikutuksista kansalliseen sosiaalipolitiikkaan| Kenen etu painaa terveydenhuollon säätelypolitiikassa ja vaikuttavuuden arvioinnissa?| Kuntapolitiikkaan vaikuttaminen

II Säädös- ja ohjelmapolitiikan vaikuttavuudesta Vaikutusten arviointi ja säädös­politiikka| Vaikutusarviointi lakiehdotuksen valmistelussa ja eduskuntakäsittelyssä| Ennakkoarviointi sosiaalihuoltolain uudistamisessa| Terveydenhuoltolain vaikuttavuuden arviointi laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta| Työttömien ja vaikeassa asemassa olevien terveyteen ja toimintakykyyn vaikuttaminen| Suomen parhaiten tutkittu vaikuttavuus: alkoholipolitiikka valtakunnan tasolla| Lastensuojelulain mukainen suunnitelma| Pitkäaikaisen asunnottomuuden vähentämisestä tehtiin ohjelma| Kestävän kehityksen vaikuttavuuden parantamisesta

III Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin toteuttamisesta Tutkimustiedon kysynnän ja tarjonnan kohtaaminen| Ennakkoarviointi kuntien päätöksen­ teon tukena| Terveydenhuollon arkivaikuttavuuden arviointi ja edistäminen| Sosiaalipalveluiden vaikuttavuuden arviointi| Aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arvioinnista

IV Vaikuttavuusarviointeja Stop köyhyys -teemavuosi köyhyyskeskustelun vauhdittajana| Kansallisen terveyserojen kaventamisohjelman toimeenpanosta| Vaikuttavuusnäyttö ja paikallinen alkoholihaittojen ehkäisy| Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma kehityksen linjaajana| HALO-yhteistyö – uusien menetelmien hallittu käyttöönotto sairaanhoito­-piireissä| Työttömien terveystarkastusten ja -palvelujen edistäminen ja jatkuvuus| Päivähoidon maksuperusteita muutettiin – toteutuivatko tavoitteet?| Paltamon työllistämismallin vaikutusten arviointi

Kirjoittajat