Hoitokokeet terveydenhuollon kehittäjinä

Tämä sivu on tietokide alatyypiltään metodi. Sivutunniste: Op_fi4223
Moderaattori:Jouni (katso kaikki) Sivun edistymistä ei ole arvioitu. Arvostuksen määrää ei ole arvioitu (ks. peer review).
Lisää dataa {{#opasnet_base_link:Op_fi4223}}

Tämä sivu sisältää pohdintaa, joka on toteutettu 2014 yhteiskehittämällä Opasnetissä, eikä se ole osa THL:n virallista työtä tai valmistelua.

Hoitokokeet terveydenhuollon kehittäjinä on metodisivu, jossa pohditaan mahdollisuuksia parantaa terveydenhuoltoa ja potilaiden hoitoa parantamalla tietoon perustuvia hoitokäytäntöjä ja edistämällä systemaattisia hoitokokeita ja -kokeiluja.

Kysymys

Miten näyttöön perustuvaa terveydenhuoltoa pitäisi kehittää? Erityisesti, mikä voisi olla uudistuvan THL:n rooli siinä?

Vastaus

THL voisi ottaa priimusmoottorin roolin hoitokoeinfrastruktuurin järjestäjänä. THL ei siis itse (usein) tekisi hoitokokeita vaan organisoisi valtakunnallisen (tai kansainvälisen) järjestelmän, jossa normaalihoitoa on mahdollista hyvin helposti organisoida hoitokokokeeksi. Tämä pitäisi toteuttaa niin, että hoitokokeeseen voisivat liittyä kaikki kiinnostuneet ja soveltuvat kliinikot ja potilaat. Nykyään tilanne taitaa olla pikemminkin niin, että joku arvovaltainen ylilääkäri saa ison tutkimusmäärärahan ja päättää, ketkä sairaalat tai lääkärit otetaan mukaan kokeeseen ja millä ehdoilla.

On mielenkiintoinen ajatus, että normaalia hoitotoimintaa otettaisiin systemaattisesti hoitokokeiden piiriin. Kaksoissokkoutetut kokeet vaativat paljon työtä, kun pitää tuottaa koodattuja lääkekuureja, kouluttaa ja sitouttaa paljon lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa ja kerätä näytteitä. Nykyinen mobiiliteknologia, lääkkeenannostelurobotit ja muut modernit työkalut voisivat mahdollistaa järjestelyt, jossa hoitokokeeseen osallistuminen osana normaalia hoitoa on tavanomaisempaa kuin pelkkä hoito. Näitä jonkun olisi syytä keskitetysti miettiä ja kehittää. Tämä rooli sopisi THL:lle. Erityisesti nyt on erinomainen aika miettiä tätä, koska sote-järjestelmä joka tapauksessa on menossa kohti viiden vastuualueen mallia ja hoidon organisointi ja rahoitus on myllerryksessä.

Myös erilaiset elämäntaparemontit liikunnan lisäämisestä alkoholin tai suolan vähentämiseen sopisivat myös tällaisen järjestelmällisen hoitokoeajatuksen puitteisiin. Tällöin tosin menetettäisiin sokkouttamisen mahdollisuus, mutta elämäntaparemonttien potentiaalinen vaikutus ihmisen terveydeen ja hyvinvointiin on niin suuri, että tätäkin asiaa olisi syytä miettiä tässä yhteydessä. Ylipäänsä terveysasioissa ihminen itse pitäisi asettaa keskiöön ja järjestelmät ja niiden toimivuuden tutkiminen suhteuttaa siihen. Lääkäri- ja vastaanottokeskeisyys on edelleen suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän ongelma.

Yksi edistämiskohde voisi olla potilasseuranta- ja -raportointijärjestelmä. Eli kansalainen itse (olipa hän terve tai potilas ja olipa hän jossain hoitotutkimuksessa tai ei) voisi raportoida järjestelmään oman terveytensä tai paranemisensa kannalta olennaisia tietoja itse verkossa, kännykällä tai muulla halpolla tavalla. Jos tästä tulisi tarpeeksi hyvä ja helppo, varsinaisten tutkimusten olisi helppo hyödyntää sitä suoraan ilman tarvetta kehittää omaa raportointijärjestemää. Sitran Taltioni on jotain tähän suuntaan mutta tuskin tarpeeksi joustava. Toimivuuden kannalta ratkaisevaa lienee, että järjestelmä ei olisi kaupallinen tuote vaan "ihmiskunnan" omistuksessa, niin että kaikki voisivat käyttää sitä yhtäläisesti.

Laajojen raportointijärjestelmien yksi keskeinen ongelma on henkilösuoja. Nykyään henkilörekistereihin suhtaudutaan liian löperösti verrattuna siihen, miten tiukasti esimerkiksi EU-tuomioistuimet ovat viime aikoina tulkinneet yksilönvapautta puhelutietojen säilyttämisen osalta. Myös Avo-Hilmo-rekisteriin liittyy samanlaisia ongelmia. Syksyllä 2013 Apps4Finland-kilpailuun osallistui kilpailutyö Pallo-alusta, joka tarjoaa kokonaisvaltaisia ratkaisuja näihin ongelmiin. THL:n pitäisi tarkemmin perehtyä tähän ja muihin aihepiirin ratkaisuihin kestävien ratkaisujen löytämiseksi.

Avoin päätöksentekokäytäntö tarjoaa menetelmiä tukea päätöksentekoa, myös sellaisissa tapauksissa, joissa päätöksen kohteena on oikean hoitosuosituksen valinta. Kehityt periaatteet ja työkalut soveltuvat sellaisenaan myös tämän aihepiirin päätösvalmisteluun. Avoin päätöksentekokäytäntö sen Opasnet-verkkotyötila tarjoavat esimerkiksi menetelmiä tehdä vaikutusarviointia ja kuvata syysuhteita tai käydä potilasjärjestöjen kanssa keskustelua hoitoon liittyvistä olennaisista arvoista ja tavoitteista.

Joustavamman hoitokoekäytännön edellytyksenä on joustavampi eettinen luvitus. THL voisi edistää myös tätä omalla osaamisellaan ja arvovallallaan Suomessa. Kokeeseen osallistuvilla potilailla ja lääkäreillä pitäisi olla samanlaiset oikeudet ja velvollisuudet kuin kokeeseen osallistumattomillakin, ei sen jyrkemmät.

Perustelut

Olennainen tietolähde on Testing Treatments interactive -sivusto [1], joka sisältää perusteellisen katsauksen siihen, miksi ja miten tietoon perustuvaa hoitoa voisi edistää ja mitkä ovat tämän kehityksen olennaisia esteitä tai mahdollistajia. Sivusto perustuu kirjaan Testing Treatments: better research for better healthcare. Pinter and Martin, London, 2011. ISBN 978-1-905177-48-6.

Tässä kerään yhteen joitakin kirjan keskeisiä päätelmiää (ja laiskuuttani en käännä kaikkea suomeksi). Joitakin mielestäni mielenkiintoisia kohtia olen kommentoinut.

Why it’s important to do fair tests of treatments [2]:

Sometimes we get better anyway
Just because a treatment is new, don’t assume it’s better
Acting on untested theories or flawed evidence can be harmful
More treatment is not always better
Earlier diagnosis is not always better
Sometimes we just don’t know which treatment is best ←--#: . Tämä tuo mieleeni silmiä avaavan opetuksen Harvardista Milt Weinsteenilta: Kaikissa taudeissa on olemassa raja-alue, jossa hoitaminen ja hoitamatta jättäminen ovat molemmat perusteltuja vaihtoehtoja esimerkiksi diagoosin epävarmuuden tai potilaan hoitovastaisuuden takia. Samoin on tilanne kahden hoitomuodon välillä, kunhan kumpikin hoito on joissakin olosuhteissa perustellusti hyvä valinta. Niinpä tämä potilaiden osajoukko on sellainen, joka voidaan kutsua satunnaistettuun kokeeseen ilman eettisiä ongelmia: jos kumpikin vaihtoehto on eettisesti perusteltu, niiden väliltä voidaan valita arvalla. Tämä avaa mielestäni erinomaiset mahdollisuudet tutkia erilaisten hoitomuotojen tehoa systemaattisesti ja eettisesti. --Jouni Tuomisto (keskustelu) 18. huhtikuuta 2014 kello 18.34 (EEST) (type: truth; paradigms: science: defence)

In order to provide a fair test of a treatment, a study must [3]:

Take into account the benefits of optimism and wishful thinking ----#: . Vaikka onkin tärkeää, sokkouttaminen ei ole läheskään aina mahdollista. --Jouni Tuomisto (keskustelu) 18. huhtikuuta 2014 kello 18.34 (EEST) (type: truth; paradigms: science: comment)
Compare like with like
Randomly allocate participants to the different treatments
Follow up everyone who took part
Use a fair measurement of treatment outcome
Take account of the play of chance
Consider its results together with those of all other relevant studies ←--#: . Tähän Opasnet-ajattelu eli kaiken olennaisen tiedon kerääminen ja jäsentäminen yhteiseen verkkotyötilaan antaa hyvät mahdollisuudet ja koko joukon työkaluja. --Jouni Tuomisto (keskustelu) 18. huhtikuuta 2014 kello 18.34 (EEST) (type: truth; paradigms: science: defence)

What can be done to improve tests of treatments [4]:

Improve how we regulate research ←--#: . Olen samaa mieltä kirjan kanssa, että nykyinen eettinen säännöstö on vanhentunut. Kärjistäen voi sanoa, että ihmisiä voidaan houkutella järkyttäviin tilanteisiin henkistä ja joskus fyysistäkin kärsimystä aiheuttaen ja yksityisyydensuojaa törkeästi loukaten, kunhan tämä tapahtuu televisiokanavan intresseistä eikä missään tapauksessa henkilöstä kerätä täsmällistä tietoa tutkimusta varten. Suurimman osan nykyisestä eettisten toimikuntien byrokratiasta voisi ehkä korvata vaatimuksella tutkimussuunnitelman ja tutkimuksen avoimuudesta. Silloin kansalaiset voivat huolehtia eettisestä valvonnasta eikä etukäteislupaa tarvita. --Jouni Tuomisto (keskustelu) 18. huhtikuuta 2014 kello 18.34 (EEST) (type: truth; paradigms: science: defence)
Do research about the things that matter to patients
Don’t be derailed by special interest groups
Apply the findings of fair tests in treatment decisions
Blueprint for a better future
Action plan for promoting better research for better healthcare

Action plan – 10 things you can do [5]

Identify questions about the effects of treatment that are important to you.
Learn to recognize uncertainty; speak up; ask questions; seek honest answers.
Don’t be afraid to ask your doctor what treatments are available; what may happen if you choose a particular treatment; AND what might happen if you don’t.
When thinking about possible treatments, you may find the Ottawa information on decision aids helpful.
Use reliable websites such as NHS Choices. See also: “So what makes for better healthcare”.
Be a healthy sceptic about unfounded claims and media reports of treatment ‘breakthroughs’; about the way that ‘numbers’ are reported in the media – especially large numbers in headline claims!
Challenge treatments offered to you or your family on the basis of beliefs and dogmas, but unsubstantiated by reliable evidence. Be wary of unnecessary disease ‘labelling’ and over-investigation – find out if the disease in question is considered high risk or low risk for you. Ask what would happen if nothing immediate is done.
Agree to participate in a clinical trial only on condition (i) that the study protocol has been registered and made publicly available (ii) that the protocol refers to systematic reviews of existing evidence showing that the trial is justified; and (iii) that you receive a written assurance that the full study results will be published, and sent to all participants who indicate that they wish to receive them.
Encourage and work with health professionals, researchers, research funders, and others who are trying to promote research addressing inadequately answered questions about the effects of treatment which you regard as important.
Encourage wider education about the effects of biases and the play of chance, and lobby your elected political representative and others about doing more to emphasize this in school curricula, beginning in primary schools.

Katso myös

Viitteet

Aiheeseen liittyviä tiedostoja